Z Gynekologickej kliniky Lekárskej fakulty Charité Universitätsmedizin Berlin DISZERT

1 Z kliniky pre gynekológiu Lekárskej fakulty Charité Universitätsmedizin v Berlíne DIZERTÁCIA Systematická analýza detekčných možností podvýživy u pacientok s gynekologickým ochorením na získanie akademického titulu Doctor medicinae (Dr. med.) Prezentácia na Lekársku fakultu Charité - Universitätsmedizin Berlin Carmen Ly z Berlína 1

lekárskej

2 recenzenti: 1. Prof. Dr. med. J. Sehouli 2. Prof. Dr. med. G. Schumacher 3. priv.-doz. DR. med. H. Oettle Dátum PhD:

3 Obsah 1. Úvod Podvýživa u pacientov s rakovinou Frekvencia chorôb Príčiny vývoja podvýživy Dôsledky podvýživy Možnosti posúdenia stavu výživy Subjektívne globálne hodnotenie (SGA) Nástroj na skríning podvýživy (MST) Analýza biometrickej impedancie (BIA) Otázka Materiál a metódy Metodika Dotazníky Subjektívne globálne hodnotenie ( SGA) Nástroj na skríning podvýživy (MST) Biometrická impedančná analýza Nastavenie merania Technické základy Laboratórna antropometria Štatistická analýza údajov Výsledky Popis vzorky Podvýživa vo vzorke Úbytok hmotnosti za 6 mesiacov BMI sérový albumín

4 4.2.4 Dotazník SGA - MST Dotazník BIA: fázový uhol φ BIA: percento telesnej bunkovej hmoty BCM celkový prehľad faktorov ovplyvňujúcich podvýživu Štádium choroby nevoľnosť, zvracanie Chemoterapia, radiačná podvýživa a poruchy rovnováhy tekutín Vek ako rizikový faktor podvýživy Prírastok hmotnosti u pacientov s mamou Ca Analýza vzťahov Vzťah medzi štandardizovanými dotazníkmi SGA a MST Vzťah medzi SGA a inými spôsobmi zaznamenávania podvýživy Diskusia Podvýživa u pacientov s rakovinou Zvláštnosti u pacientok s gynekologickým ochorením na rakovinu Možnosti zaznamenávania podvýživy SGA MST Percento albumínu na chudnutie BMI Biometrická impedančná analýza (BIA) Záver Zhrnutie Bibliografia Skratky

12 Tráviace ťažkosti Hnačka, zápcha, malabsorpcia Psychický stres, únavový syndróm Kachexia NW v rádiochemoterapii: nauzea, vracanie, paralýza, malabsorpcia, mukozitída, enteritída Mechanické prekážky (karcinómy v hlave/gastrointestinálnom trakte), ileus Hyperbolický metabolizmus, zvýšený Pokojová spotreba energie anorexia; Strata chuti do jedla, rýchly pocit sýtosti, zmeny vo vnímaní vône a chuti Proteínový metabolizmus: zvýšené hromadenie, odbúravanie a premena; zvýšená produkcia proteínov akútnej fázy; Strata svalovej hmoty KH metabolizmus: zvýšená produkcia glukózy; Rezistencia na inzulín; zvýšená sekrécia kortizolu Metabolizmus tukov: zvýšená lipolýza, zvýšená alebo vysoko normálna oxidácia lipidov, odbúravanie tukových zásob Katabolické mediátory: neuropeptid Y; Interleukín 1,2 a 6; TNF-a; Interferón u; faktor mobilizujúci lipidy, faktor indukujúci proteolýzu; Leptín; Ghrelin; Obrázok 1: Patogenéza kachexie pri rakovine 12

14 Nakoniec, zistenie výživového stavu je nevyhnutným predpokladom pre stanovenie indikácie nutričnej liečby. Metódy rozhovoru Anamnéza Anamnéza Anamnéza Anamnéza, história drog, spoločenské a ekonomické dejiny 24-hodinové stiahnutie z trhu, anamnéza výživy, potravinové protokoly Štandardizované dotazníky SGA, MUST, MNA, MST, 52, NRS-2002, NRI plazmatické bielkoviny celkový proteín, albumín, prealbumín, transferín, tyroxín väzba 61, prealbumín, proteín viažuci retinol, CRP imunitný stav lymfocyty 6, 43, 61, 84 biochemické metódy miera produkcie močoviny 61 bilancia dusíka 43, 61, 85 kreatinín 6, 43, 61, 79, 85 3-metylhistidín 61, 86 antigén Kožný test 43, 61, antropometria telesnej hmotnosti alebo úbytku hmotnosti/času, BMI, tricepsové kožné záhyby, obvod hornej časti paže, sila rukoväte 59, 61, 83, 79, 86, kalorimetria priama, nepriama 99, 100 Fyzikálne metódy Meranie výdaja energie pomocou dvojitej stabilnej značenej vody 61 Infračervená interakcia 61, 86 Biometrická impedančná analýza, zloženie tela (BCM, ECM, pomer ECM/BCM, FFM, LBM, TBW, fázový uhol) 95, vodivosť 61, 86, 88 celého tela Draslík 61, 88 Riediace techniky Hydrodenzitometria 61, 86 61, 88 Tabuľka 2: Procesné techniky na zisťovanie podvýživy 14

22 MF BIA sa osvedčil ako dobrá metóda na zaznamenávanie TBW u zdravých dospelých ľudí s nadváhou a u ľudí s chronickým zlyhaním obličiek 110. BCM je kompartment tela bohatý na bielkoviny, a preto je najviac ovplyvnený v katabolických fázach. Strata BCM je spojená so zvýšenou chorobnosťou 144, 145. Aj tu je použitie obmedzené, ak sa zmení vodná bilancia

23 2. Otázka V súvislosti s touto štúdiou nás primárne zaujímali nasledujúce otázky: 1. Aký vysoký je podiel podvyživených pacientov v našej vzorke? 2. Nakoľko korelujú výsledky subjektívneho globálneho hodnotenia (SGA) s ostatnými skúmanými parametrami podvýživy? 3. Môže byť SGA nahradený krátkym nástrojom na skríning podvýživy (MST) pri rýchlej detekcii podvýživy? 4. Líšia sa karcinómy vo vašej progresii týkajúcej sa podvýživy? 5. Existujú nejaké významné rozdiely medzi osobami, ktoré ochoreli ako prvé, a pacientmi s relapsom? 23

33 Obrázok 7: Model valca na ilustráciu odporovej rezistencie (BIA-Kompendium 2007, Data-Input GmbH 1) Vzťah medzi reaktanciou a rezistenciou má veľký význam, pretože určuje elektrické správanie rôznych tkanív pod vplyvom choroby, zmien výživovej hodnoty a hydratačný stav. Jedným zo spôsobov mapovania tohto vzťahu je fázový uhol, ktorý ako parameter priameho merania alebo nespracovaná hodnota nie je ovplyvnený chybami súvisiacimi s výpočtom. Obrázok 8: Model zastúpenia obvodov biologických tkanív in vivo (z BIA-Kompendium 2007, Data-Input GmbH 1) 33

42 Vek Vek p = 0, p = 0, p = 0, p = 0, p = 0, p = 0, rakovina prsníka rakovina vaječníkov rakovina krčka maternice skupiny počiatočnej diagnostiky rakoviny prsníka rakovina vaječníkov rakovina krčka maternice skupiny relapsu Obrázok 14: Vekové rozdelenie v skupinách s počiatočnou diagnózou a v skupinách s relapsom. Telesná hmotnosť Priemerná telesná hmotnosť celkovej vzorky bola 67,2 kg (± 13,7; min: 39 kg; max: 117 kg). Pacienti s Ca v prsníku vážili priemerne 70 kg (± 13,0; min: 46 kg; max: 112 kg), a teda významne viac ako pacientky s ovariálnym Ca 64,2 kg (± 12,5; min: 42 kg; max: 112 kg) kg) a pacienti s cervixom ca 64,9 kg (± 16,9; min: 39 kg; max: 117 kg) p = 0, aktuálna hmotnosť v kg p = 0, p = 0, prsník ca ovary ca cervix Diagnóza prijatia Ca Obrázok 15: Rozloženie hmotnosti v rôznych diagnostických skupinách 42

45 V skupine s počiatočnou diagnózou bol signifikantne nižší podiel nefajčiarov (52,4%, n = 119) ako v skupine s relapsom (65,6%, n = 79; p = 0,042). Obrázok 18: Spotreba nikotínu v skupine počiatočných diagnóz a relapsov Zatiaľ čo spotreba nikotínu v skupine pacientov s diagnostikovanou rakovinou prsníka po prvýkrát do značnej miery zodpovedá spotrebe celkovej skupiny počiatočnej diagnózy, v skupinách s rakovinou vaječníkov a krčka maternice možno vidieť jasné protichodné rozdiely: 81, 3% (n = 49) pacientok s ovariálnym Ca boli buď nefajčiari (62,5% - n = 30), alebo nefajčili viac ako 10 rokov. Iba niekoľko pacientov fajčilo viac ako 20 rokov. Na druhej strane medzi pacientmi s Cervix Ca bol iba relatívne malý podiel nefajčiarov (28,2% - n = 11), zatiaľ čo 48,8% fajčilo viac ako 10 rokov. V skupine s relapsom bola väčšina opýtaných pacientov nefajčiarom (65,6% - n = 80). U pacientov s relapsom s rakovinou prsníka sa preukázal nižší podiel nefajčiarov (55,2% - n = 16) a väčší podiel silných fajčiarov v porovnaní s pacientmi s relapsom rakoviny vaječníkov a krčka maternice približne o 45.

46 Skupina pre počiatočnú diagnózu Prsia Ca Ovariálne - Ca Cervix Ca Žiadne py`s 52,4% (n = 119) 55,7% (n = 78) 62,5% (n = 30) 28,2% (n = 11) 1 10 rokov 14,1% (n = 32) 10% (n = 14) 18,8% (n = 19) 23,1% (n = 9) 12 rokov (n = 28) 11,4% (n = 16) 8,3% (n = 4) 20,5% (n = 8) 11% (n = 25) 12,9% (n = 18) 2, 1% (n = 1) 15,4% (n = 6) 4,0% (n = 9) 5,0% (n = 7) 2,1% (n = 1) 2,6% (n = 1) py`s 2,6% (n = 6) 1,4% (n = 2) 2,1% (n = 1) 7,7% (n = 3) py`s 2,2 % (n = 5) 2,1% (n = 3) 4,2% (n = 2) 0,9% (n = 2) 0,7% (n = 1), 6% (n = 1) py`s 0,4% (n = 1) 0,7% (n = 1) Tabuľka 5: Spotreba nikotínu v Packyears v počiatočných diagnostických skupinách Spotreba nikotínu v Packyears Opakovaná vzorka Mamma - Ca Ovary - Ca Cervix - Ca None py `s 65,6% (n = 80) 55,2% (n = 16) 69,9% (n = 58) 60% (n = 6) 1 10 py 11,1% (n = 14) 6,9% (n = 2) 13,3% (n = 11) 10% (n = 1) py`s 7,4% (n = 9) 13,8% (n = 4) 6,0% (n = 5) py`s 7,4% (n = 9) 10,3% (n = 3) 6,0% (n = 5) 10% (n = 1) py 4,9% (n = 6) 6,9% (n = 2) 2,4% (n = 2) 20% (n = 2) py 1,6% (n = 2), 4% (n = 2) py 0,8% (n = 1) 3,4% (n = 1) py 0,8% (n = 1) 3,4% (n = 1) Tabuľka 6: Spotreba nikotínu v Packyears v skupinách relapsov 46

47 70,0 70,0 60,0 60,0 nikotín v Packyears 50, p = 0, 0,0 40,0 30,0 20, p = 0, p = 0, nikotín v Packyears 40,0 30,0 20, p = 0, p = 0, p = 0, 0,0 10,0 0,0 0,0 Rakovina prsníka Rakovina vaječníkov Rakovina krčka maternice Skupiny počiatočnej diagnózy Rakovina prsníka Rakovina vaječníkov Rakovina krčka maternice Skupiny relapsov Obrázok 19: Spotreba nikotínu v Skupiny pre počiatočnú diagnostiku a skupiny pre relaps 4.2 Podvýživa vo vzorke Nasleduje popis výskytu podvýživy u testovaných osôb, meraný pomocou percentuálneho úbytku hmotnosti za posledných 6 mesiacov, indexu telesnej hmotnosti (BMI), laboratórnych parametrov (sérový albumín), dotazníkov (SGA, MST ) a parametre biometrickej impedančnej analýzy (fázový uhol, BCM) Strata hmotnosti za 6 mesiacov S 51,2% (n = 191) väčšina pacientov nevykázala žiadny úbytok hmotnosti za posledných 6 mesiacov, 12% (n = 41) malo za rovnaké obdobie stratili medzi 0,1% a 4,9% svojej telesnej hmotnosti, 17% (n = 59) stratilo medzi 5% a 9,9% svojej hmotnosti a 17,1% (n = 59) malo e Výrazný úbytok hmotnosti o 10% a viac z ich telesnej hmotnosti. Celkom 6,2% (n = 23) testovaných osôb nemohlo poskytnúť žiadne informácie o chudnutí. Priemerný úbytok hmotnosti bol 4,3% (± 6,6; min: 0%, max: 40,3%). 47

50 Strata hmotnosti za posledných 6 mesiacov v% p = 0, relaps prvej diagnózy Obrázok 21: Percentuálny úbytok hmotnosti za posledných 6 mesiacov v skupine s prvou diagnostikou a relapsom Vzorka relapsu prsníka Ca Ovariálny Ca Cervix Ca Žiadna strata hmotnosti 47,9% (n = 58) 72, 4% (n = 21) 39% (n = 32) 50% (n = 5) 0,1 5% 12,9% (n = 16) 3,4% (n = 1) 16,8% (n = 14) 10% (n = 1) 5,1 10% 17,8% (n = 22) 13,6% (n = 4) 19,2% (n = 16) 20% (n = 2) 10, 1 15% 6,5% (n = 8) 3,4% (n = 1) 7,2% (n = 6) 10% (n = 1) 15,1 20% 9,6% (n = 12) 3,4% (n = 1) 13,2% (n = 11), 1 25% 2,4% (n = 3) 3,4% (n = 1) 2,4% (n = 2) ), 1 30%, 1 35% 0,8% (n = 1), 2% (n = 1), 1 40%, 1 45% 0,8% (n = 1)% (n = 1) tabuľka 8: percentuálny úbytok hmotnosti v skupinách relapsov ca. prsník/vaječník ca p = 0,010; Prsník Ca/Cervix Ca p = 0,192 Ovariálny Ca/Cervix Ca p = 0,756 50

53 Skupina pacientov s relapsom Mamma Ca vykazovala najväčší podiel ľudí s nadváhou; na základe BMI bolo celkovo pozorovaných iba niekoľko prípadov podvýživy. BMI v kg/m² nad 25 s nadváhou 18,5 24,99 normálna hmotnosť 17 18,49 mierna podvýživa 16 16,99 stredná podvýživa menej ako 16 ťažká podvýživa opakovanie vzorky mamma - vaječník - ca krčok maternice - asi 38,9% (n = 49 ) 60% (n = 18) 33,3% (n = 28) 25% (n = 3) 55,6% (n = 70) 36,7% (n = 11) 60,7% (n = 51) ) 66,7% (n = 8) 1,6% (n = 2) 2,4% (n = 2) 3,2% (n = 4) 3,3% (n = 1) 3,6% (n = 3) 0,8% (n = 1) 8,3% (n = 1) Tabuľka 10: Charakteristika hodnôt BMI v skupinách relapsov casa prsníka/ovaria ca p = 0,014; Prsia Ca/Cervix Ca p = 0,055 Ovariálny Ca/Cervix Ca p = 0,660 V jednotlivých diagnostických skupinách neboli signifikantné rozdiely medzi tými, ktoré boli diagnostikované po prvýkrát, a tými, u ktorých došlo k relapsu. Obrázok 24: Výživový stav podľa BMI u pacientok s rakovinou prsníka, počiatočné diagnózy a relapsy p = 0,374 53

54 Obrázok 25: Nutričný stav podľa BMI u pacientok s ovariálnym Ca, počiatočné diagnózy a relapsy p = 0,789 Obrázok 26: Nutričný stav podľa BMI u pacientok s cervixom Ca, počiatočné diagnózy a relapsy p = 0, sérový albumín Koncentrácia albumínu bola rozbitá a podvýživa bola definovaná pomocou odporúčanie DGEM, podrobnosti pozri v bode 3.4. V celkovej vzorke bola priemerná koncentrácia albumínu 4,1 g/l (± 0,48; min: 2,4 g/l; max: 5 g/l). U celkovo 13,7% (n = 44) pacientov bola koncentrácia albumínu v sére nižšia ako 3,5 g/l. 54

55 albumín v g/l 5,00 4,50 4, p = 0, p = 0,50 3,00 2, p = 0, dobre vyživovaný ťažko podvyživený mierne podvyživený SGA hodnotenie Obrázok 27: Sérový albumín (g/l ) v závislosti od SGA V skupine počiatočných diagnóz bola priemerná koncentrácia albumínu 4,1 g/dl (± 0,46; min: 2,4 g/dl; max: 5 g/dl). U 67,9% (n = 144) pacientov s počiatočnými diagnózami bola koncentrácia sérového albumínu najmenej 4 g/dl. V limitnom rozmedzí 3,5 3,99 g/dl bola koncentrácia albumínu u 20,3% žien (n = 43), znížená koncentrácia albumínu = 4 g/dl, u 29,4% (n = 32) Koncentrácia albumínu v limitnej hodnote medzi 3,5 a 4 g/dl a u 17,4% (n = 19) žien bola koncentrácia albumínu znížená pod 3,5 g/dl, z toho u 4,6% (n = 5) pod 3 g/dl. Zatiaľ čo v skupine počiatočných diagnóz u pacientov s rakovinou prsníka so 76,9% (n = 100) sa zistil veľmi vysoký podiel normálnych koncentrácií albumínu, v skupinách pacientov s rakovinou vaječníkov a rakovinou krčka maternice vysoké prahové koncentrácie klesli (32, 6% - n = 15 pre Ca vaječníkov), ako aj vyšší podiel znížených koncentrácií albumínu (19,5% - n = 9 pre Ca vo vaječníkoch, 25% - n = 9 pre Ca v krčku maternice). 55

56 Vzorka Počiatočná diagnóza Prsia Ca Ovariálne Ca Cervix Ca Medián 4,1 g/dl (± 0,46) 4,2 g/dl (± 0,38) 3,9 g/dl (± 0,52) 4,1 g/dl (± 0,58) 4 g/dl normálne 3,5 3,99 g/dl hraničné 3,0 3,49 g/dl znížené 57 albumínu v g/l bolo zistených 6,8% (n = 5) „Pacienti s rakovinou prsníka vykazovali vysoký podiel normálnych koncentrácií albumínu (64% - n = 16). 5,00 4, p = 0,00 3,50 3,00 2,50 Počiatočná diagnóza relapsu Obrázok 28: Sérový albumín (g/l) v skupine s počiatočnou diagnózou a relapsom SGA - dotazník V celkovej vzorke 75,4% pacientov ( n = 270) boli vyhodnotení ako dobre vyživovaní, 21,2% (n = 76) bolo mierne podvýživených a 3,4% (n = 12) bolo hodnotených ako veľmi podvyživených, takže celkovo 24,6% (n = 88) malo jednu Podvýživa zaznamenaná. Z celkového počtu 241 opýtaných pacientov s počiatočnými diagnózami bolo 77,2% (n = 186) hodnotených ako dobre vyživovaných, 19,9% (n = 48) ako mierne podvyživených a 2,9% (n = 7) pacientov ako ťažko podvyživených. . Zo 117 opýtaných pacientov s recidivujúcimi chorobami bolo 71,8% (n = 84) klasifikovaných ako dobre vyživovaných, 23,9% (n = 28) bolo klasifikovaných ako stredne podvýživených a 4,3% (n = 5) ako ťažko podvyživených. 57

58 Obrázok 29: Hodnotenie SGA v skupine počiatočných diagnóz a relapsov p = 0,086 Vzorka počiatočnej diagnózy Prsia Ca Ovariálne Ca Cervix Ca dobre vyživované 78,1% (n = 178) 88,7% (n = 125) 58,3% ( n = 28) 64,1% (n = 25) stredne podvýživený 18,9% (n = 43) 11,3% (n = 16) 35,4% (n = 17) 25,6% (n = 10) ) ťažko podvyživený 3,1% (n = 7), 3% (n = 3) 10,3% (n = 4) Tabuľka 13: Posúdenie SGA v počiatočných diagnostických skupinách (rakovina prsníka/rakovina vaječníkov p = 0,000; Mammary Ca/Cervix Ca p = 0,000; Ovarian Ca/Cervix Ca p = 0,729) Najlepší nutričný stav sa zistil u pacientok s rakovinou prsníka, z ktorých 88,7% bolo dobre vyživovaných a u zvyšných 11,3% iba u jednej vykazovali miernu podvýživu. Naproti tomu iba 58,3% testovaných osôb s Ca vo vaječníkoch bolo dobre vyživovaných, 35,4% bolo mierne podvyživených a 6,3% bolo ťažko podvyživených. Skupina pacientov s cervixom Ca vykazovala najväčší podiel ťažko podvyživených jedincov s 10,3%. 58

59 Vzorka Opakovanie Prsia Ca Ovariálne Ca Cervix Ca Dobre vyživované 69,7% (n = 85) 86,2% (n = 25) 63,9% (n = 53) 70% (n = 7) mierne podvyživené ťažko podvyživené 26, 2% (n = 32) 13,8% (n = 4) 31,3% (n = 26) 20% (n = 2) 4,1% (n = 5), 8% (n = 4) 10% (n = 1) Tabuľka 14: Posúdenie SGA v skupinách relapsov (prsník Ca/ovariálny Ca p = 0,022; prsník Ca/cervix Ca p = 0,218; ovariálny Ca/cervix Ca p = 0,807) V jednotlivých diagnostických skupinách pacientov s relapsom, podobne ako v skupinách s počiatočnou diagnostikou, mali najväčší podiel dobre vyživovaných pacientok pacienti s rakovinou prsníka s 86,2% (n = 25) a celkovo najväčší podiel mali pacienti s rakovinou vaječníkov. podvyživených pacientov (36,1% - n = 30). Rozdiely medzi osobami s diagnostikovanou prvýkrát a pacientmi s relapsom v jednotlivých diagnostických skupinách neboli významné. Obrázok 30: Hodnotenie SGA u pacientok s rakovinou prsníka, počiatočné diagnózy a relapsy p = 0,711 59