Radiačná terapia - rizikový faktor pre ischemickú chorobu srdca

chorobu

obsah

Autor:
Dr. Daniela Anghelina
Centrá excelentnosti ARES
Dr. Adrian Mereuţă
IUBCV „CC Iliescu” Bukurešť

Pri aplikácii rádioterapie na hrudníku je srdce nevyhnutne ožarované, aj keď v priebehu času boli vyvinuté rádioterapeutické techniky, ktoré zabraňujú nadmernému ožiareniu. Pokiaľ sa analyzovali iba krátkodobé účinky, srdce sa javilo ako orgán odolný voči žiareniu, ale pri dlhodobom hojení alebo remisii niektorých foriem novotvarov sa u preživších pozorovali účinky na srdce v dôsledku ožiarenia.2, 3,4 Nežiaduce účinky sú heterogénne a zahŕňajú ischemickú koronárnu chorobu srdca, valvulopatiu, perikardiálne ochorenie, postihnutie myokardu s nástupom systolickej dysfunkcie, ale najmä diastolickú dysfunkciu ľavej komory, poruchy vedenia. Môže tiež spôsobiť poškodenie veľkých ciev, ako sú krčné tepny.5,6,7

Mechanizmus koronárneho poškodenia pri ožarovaní nie je úplne objasnený, považuje sa však za typ arteriálneho typu, ktorý predstavuje anatomopatologicky náhodnú fibrózu, deštrukciu prostredia a endoteliálne lézie. Intima sa vyvíja so zhrubnutím, proliferáciou buniek hladkého svalstva a objavením sa kolagénových usadenín počas fázy opravy.6,8 Aterosklerotické plaky u ožarovaných pacientov sú prevažne vláknité s nízkym obsahom lipidov.9 Koronárne stenózy sú prevažne proximálne a často ovplyvňujú ostium kufra. časté, predného zostupu alebo pravej koronárnej artérie, pretože vstupujú do ožarovanej oblasti častejšie.6,10

Skutočný výskyt kardiotoxicity vyvolanej rádioterapiou je ťažké určiť, pretože medzi expozíciou a klinickými prejavmi srdcových chorôb je dlhá doba, súbežne sa používajú kardiotoxické chemoterapeutiká a niekedy neexistuje súvislosť medzi už existujúcou rádioterapiou a súčasnými srdcovými chorobami. Kardiotoxicita vyvolaná ožiarením sa vyskytuje najčastejšie u novotvarov, pri ktorých sa aplikuje rádioterapia hrudníka a má dlhé prežitie: Hodgkinov lymfóm, rakovina prsníka a menej často aj iné typy rakoviny hrudníka alebo krčka maternice. Prípady kardiotoxicity boli hlásené aj pri seminóme, aj keď tu je ožarovanie infradiafragmatické.10

U Hodgkinovho lymfómu sa ochorenie srdca vyvolané ožarovaním vyskytuje u 10 - 30% pacientov 10 rokov po liečbe, ale asymptomatické zmeny srdca sa vyskytujú u 88% .11 V štúdii s 6039 pacientmi s Hodgkinovým lymfómom sa sledovalo 9 roky po rádioterapii sa kardiovaskulárne komplikácie vyskytli v 11,6% prípadov, z toho ischemická choroba srdca u 19%, arytmie u 16%, zlyhanie srdca u 12%, valvulopatia u 11% a perikarditída u 5% .1 Výskyt ischemickej choroby srdca je 4-7 krát vyššia ako v bežnej populácii.10 Srdcové komplikácie sú zodpovedné za 25% úmrtí vyliečených pacientov, hlavnou príčinou je infarkt myokardu.2,4

V prípade rakoviny prsníka adjuvantná rádioterapia znížila ročnú neoplastickú úmrtnosť o 13% a zvýšila ročnú úmrtnosť z iných príčin o 21% .11 V štúdii s 35 000 ženami liečenými rádioterapiou na rakovinu prsníka počas 20 rokov 963 pacientov (2,75%) malo veľkú koronárnu príhodu.3 Vyskytla sa u 44% za 10 rokov, u 33% medzi 10 a 20 rokmi a u 23% po viac ako 20 rokoch. Pacientky ožarované rakovinou prsníka vľavo majú vyššie riziko koronárnych príhod ako pacienti s rakovinou prsníka vpravo v dôsledku vyššieho množstva žiarenia prijatého srdcom. Riziko je vyššie u žien s koronárnymi rizikovými faktormi a 6,7-krát vyššie u žien s už existujúcou ischemickou chorobou srdca.3

Postradiačná ischemická choroba srdca je častá u mladých pacientov, ktorí nemajú rizikové faktory pre aterosklerózu - cukrovku, fajčenie, dyslipidémiu, hypertenziu alebo dedičnú anamnézu včasnej aterosklerózy. Riziko sa začína zvyšovať po prvých 5 rokoch po ožiarení a pokračuje najmenej po dobu 20 rokov.2 Zvýšenie výskytu srdcových chorôb je priamo úmerné použitej dávke žiarenia, celkovému objemu srdca zahrnutému v ožarovacom poli, spojitosti s chemoterapiou alebo hormonálnou liečbou. ľavý hrudník.

Diagnóza a liečba ischemickej choroby srdca je podobná ako pri aterosklerotickej chorobe. Aktívny skríning je indikovaný na včasné zistenie koronárnych srdcových chorôb počnúc prvými 5 rokmi po rádioterapii. Väčšina pacientov je kandidátom na operáciu srdca (kvôli prevažujúcemu postihnutiu spoločného trupu a proximálneho predného pôvodu a spojeniu s významným ochorením chlopní), ale chirurgický zákrok je náročnejší z dôvodu fibrózy mediastína a zvýšeného rizika komplikácií. Pacienti majú dlhší pobyt v nemocnici, vyšší výskyt pooperačnej fibrilácie predsiení a potrebu permanentnej kardiostimulácie s vyššou krátkodobou a dlhodobou úmrtnosťou.7 Pokiaľ ide o vnútornú prsnú tepnu, existujú správy, že môže byť fibrotická alebo drobivá. z dôvodu rádioterapie.11 Väčšina štúdií však ukazuje, že vnútorná prsná žľaza je životaschopnou možnosťou, pretože po rádioterapii sa zachovajú anatómie a funkcie, aj keď na tomto potrubí môže dôjsť k vyššiemu výskytu stenóz.12,13 Alternatívou je angioplastika koronárneho stentu. životaschopný v chirurgickom zákroku dokonca aj pre lézie na ostiu.14

Mediastinálna rádioterapia je významným rizikovým faktorom pre ischemickú chorobu srdca. Napriek pokroku, ktorý sa dosiahol v oblasti rádioterapeutických techník, nie je možné vylúčiť prvky kardiovaskulárneho systému z oblasti ožarovania. Mali by sa prijať prísne odporúčania na monitorovanie týchto pacientov, najmä mladých pacientov s vysokou dĺžkou života a vysokorizikovým kardiovaskulárnym poranením v prípade akútnej trombotickej príhody. Diagnóza a liečba ischemickej choroby srdca je podobná ako pri klasickej aterosklerotickej chorobe. Chirurgická revaskularizácia je náročnejšia, ak je to možné, zvažuje sa intervenčná revaskularizácia.

1. Nielsen KM, Offersen BV, Nielsen HM, Vaage-Nilsen M, Yusuf SW. Krátkodobé a dlhodobé ožarovanie vyvolané kardiovaskulárne choroby u pacientov s rakovinou. Klinická kardiológia 2017; 40: 255–261.

2. Aleman BM, van den Belt-Dusebout AW a kol. Neskorá kardiotoxicita po liečbe Hodgkinovho lymfómu. Krv. 2007; 109 (5): 1878-86

3. Darby SC, Ewertz M, McGale P a kol. Riziko ischemickej choroby srdca u žien po rádioterapii rakoviny prsníka. N Engl J Med 2013; 368: 987-998.

4. van Nimwegen FA, Schaapveld M, Janus CPM, al. Kardiovaskulárne choroby po liečbe Hodgkinovým lymfómom: 40-ročné riziko ochorenia. JAMA Intern Med. 2015 175 (6): 1007-1017.

5. Hull MC, Morris CG, Pepine CJ, Mendenhall NP. Chlopňová dysfunkcia a ochorenie krčných, podklíčkových a srdcových tepien u pacientov, ktorí prežili Hodgkinov lymfóm, liečených rádioterapiou. JAMA. 2003; 290 (21): 2831-2837.

6. Jurcuţ R, Savu O, Giuşcă S, Deleanu D, Ciudin R, Ginghină C. Medzi Scyllou a Charybdis: Dlhodobé kardiovaskulárne komplikácie po rádioterapii Hodgkinovho lymfómu. Hellenic J Cardiol 2009; 50: 538-543

7. Wu W, Masri A, Popovic ZB, Smedira NG, Lytle BW, Marwick TH a kol. Dlhodobé prežitie pacientov s radiačným ochorením srdca podstupujúcich srdcovú chirurgiu: kohortná štúdia. Obeh. 2013; 127 (14): 1476-1484.

8. Virmani R, Farb A, Carter AJ, Jones RM. Patológia radiačnej choroby srdcových tepien u ľudí a ošípaných. Cardiovasc Radiat Med. 1999; 1 (1): 98-101.

9. Brosius FC, Waller BF, Roberts WC. Radiačné ochorenie srdca. Analýza 16 pitiev mladých (vo veku 15 až 33 rokov), pacientov, ktorí dostali viac ako 3 500 radov do srdca. Am J Med. 1981; 70 (3): 519-30

10. Zamorano JL, Lancellotti P, Rodriguez Munoz D a kol. Pozičný dokument ESC z roku 2016 o liečbe rakoviny a kardiovaskulárnej toxicite vypracovaný pod záštitou Usmernení výboru pre praktické postupy ESC. Eur Heart J. 2016 21. septembra; 37 (36): 2768-2801.

11. Jaworski C, Mariani JA, Wheeler G, Kaye DM. Srdcové komplikácie ožarovania hrudníka. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 2319–2328.

12. Gansera B, Schmitler F, Angelis I a kol. Kvalita vnútorných štepov tepny po ožarovaní mediastína. Ann Thorac Surg 2007; 84: 1479–1484

13. Brown ML, Schaff HV, SundtTM. Voľba vedenia pre štep bypassu koronárnych artérií po mediastinálnom žiarení. J Thoracic Cardiovasc Surg 2008; 136: 1167–1171.

14. Naganuma T, Chieffo A, Meliga e, al. Dlhodobé klinické výsledky po perkutánnej koronárnej intervencii pre lézie ostiálneho/stredného drieku verzus lézie distálnej bifurkácie v nechránenej ľavej hlavnej koronárnej artérii. J Am Coll Cardiol Intv 2013; 6: 1242–1249.