Hyperurikémia: príznaky, diagnostika, liečba

Hyperurikémia sa dlho považovala za totožnú s dnou, ale v poslednej dobe sa zistilo, že kyselina močová je spúšťačom mnohých metabolických chorôb a hemodynamickej nerovnováhy. Hyperurikémia je biochemický syndróm charakterizovaný zvýšenou koncentráciou urátu sodného, soli kyseliny močovej, v krvi v dôsledku narušenia metabolizmu purínov. Hyperurikémia sa dlho považovala za entitu identickú s dnou, ale nedávno sa zistilo, že kyselina močová je spúšťačom mnohých metabolických chorôb a hemodynamickej nerovnováhy.

Hodnoty kyseliny močovej

Normálne hodnoty kyseliny močovej sú v závislosti od veku nasledujúce:

Deti: 2 - 5 mg/dl;
Ženy pred menopauzou: 3 - 6 mg/dl;
Muži: 3 - 7 mg/dl.

Prevalencia hyperurikémie [2]

Prevalencia hyperurikémie sa pohybuje medzi 2 - 13%. Pomer žien a mužov je 1: 4 pred menopauzou a 1: 3 po menopauze. Celosvetovo sa prevalencia hyperurikémie v posledných desaťročiach dramaticky zvýšila. Zdá sa, že postupné zvyšovanie hladín kyseliny močovej v sére súvisí s prevalenciou nadváhy a obezity, ale súvisí tiež so zvýšenou konzumáciou sladkých nápojov, potravín bohatých na puríny a alkoholu. Hyperurikémia má zvýšenú prevalenciu - medzi 25 - 40% - u jedincov s hypertenziou a je spojená so zvýšenou chorobnosťou u týchto pacientov.

Hyperurikémia - etiopatogenéza [1,2]

Kyselina močová je konečným produktom katabolizmu purínového metabolizmu a je prísnou charakteristikou ľudského druhu, pretože nemá pečeňový enzým nazývaný urikáza, ktorý je zodpovedný za premenu kyseliny močovej na alantoín. Kyselina močová má obmedzenú rozpustnosť v krvi (vo forme urátu), pričom krv je nasýtená v množstve urátov 6,4-6,8 mg/dl, horná hranica je 7 mg/dl.

Po zvýšení produkcie kyseliny močovej a/alebo znížení jej vylučovania nasleduje tvorba prebytku urátu sodného, ktorý sa ukladá v tkanivách. Rozpustnosť urátu je pri nízkych teplotách v periférnych kĺboch (kolená - 32 ° C, členky - 29 ° C) nižšia, čo podporuje jeho zrážanie v kĺboch a periartikulárnych tkanivách. Je potrebné poznamenať, že existujú aj patologické situácie (laktátová acidóza, ketoacidóza), pri ktorých je rozpustnosť urátu znížená.

Výroba urátu (kyseliny močovej)

Kyselina močová pochádza z 2/3 v pomere k odbúraniu endogénnych purínov a iba 1/3 sekundárne ku katabolizmu potravinárskych purínov.

Existujú dva spôsoby, ako endogénne puríny pochádzajú:

opäť purinosyntéza;
opätovné použitie purínov.

Eliminujte škaredé

Asi 70% urátu produkovaného denne sa vylúči močom, zvyšok sa vylúči v čreve po degradácii črevnými baktériami. Väčšina pacientov s primárnou hyperurikémiou má normálnu funkciu obličiek, iba malé percento má zlyhanie obličiek.

V obličkách je urát voľne filtrovaný do glomerulu, reabsorbovaný, vylučovaný a tubulárne reabsorbovaný, čo vedie k čistému renálnemu klírensu 6-10% kyseliny močovej produkovanej každý deň. U pacientov s poškodením funkcie obličiek sa zvýšenie sérového urátu zvyčajne vyskytuje iba vtedy, keď je rýchlosť glomerulárnej filtrácie nižšia ako 20 ml/min/1,73 m2; s výnimkou medulárnej cystickej choroby a Saturnovej nefropatie, pri ktorej sa hyperurikémia vyskytuje aj v počiatočných štádiách zlyhania obličiek.

Mechanizmy hyperurikémie

Hyperurikémia sa môže vyskytnúť prostredníctvom:

zníženie vylučovania urátov;
zvýšenie jeho výroby;
kombinácia týchto dvoch mechanizmov.

V závislosti od mechanizmu výroby sa hyperurikémia delí na:

Idiopatické (viac ako 99%)
- Normálne vylučovanie močom (80-90%)
- Zvýšené vylučovanie močom (10-20%)
Zdedené špecifické metabolické chyby (menej ako 1%)
Preháňanie aktivity syntézy fosforibozylpyrofosfátov
Deficit guaninfosforibozyltransferázy (vrátane Lesch-Nyhanovho syndrómu u detí = hyperurikémia + sebamrzačská encefalopatia).

Nedostatok glukózy-6-fosfatázy (von Gierkeova choroba)
Chronická hemolýza (hemolytická anémia, leukémia, lymfóm, plazmocytóm), syndróm rozpadu nádoru
Renálny mechanizmus
- Progresívne familiárne zlyhanie obličiek
- Získané chronické zlyhanie obličiek
- Lieky: tiazidové a kľučkové diuretiká, cyklosporín A, iné cytostatiká, toxické, androgény, etambutol, levodopa
- Endogénne metabolické produkty - laktát, ketolátky, najmä kyselina beta-hydroxymaslová.

Rizikové faktory pre hyperurikémiu [2]

Genetické faktory

Monogénne chyby - extrémne zriedkavé, ktoré spôsobujú nadprodukciu kyseliny močovej v dôsledku nedostatku enzýmov podieľajúcich sa na metabolizme purínov.
Polygénne chyby - bolo identifikovaných niekoľko génov, ktoré regulujú transport urátov v moči a ktoré sú základom rodinnej predispozície k hyperurikémii.

Pohlavie a vek

Ženy majú mierne nižšiu hladinu kyseliny močovej v krvi a oveľa nižšiu prevalenciu dny bez ohľadu na vek kvôli estrogénu, ktorý má zrejme ochranný účinok. Vek je dôležitým rizikovým faktorom pre obe pohlavia, ktorý ovplyvňuje výskyt hyperurikémie pomocou určitých mechanizmov:

zníženie funkcie obličiek;
zvýšené používanie diuretík;
zmeny spojivového tkaniva;
zvýšenie prevalencie osteoartikulárnych degeneratívnych lézií.

Životný štýl

Je známe, že strava bohatá na bielkoviny má predispozičnú úlohu pri vzniku hyperurikémie. Štúdia sledujúca odborníkov v oblasti zdravia zdôraznila jasnú súvislosť medzi výskytom hyperurikémie/dny a konzumáciou červeného mäsa a morských plodov. Tiež zvýšená konzumácia zeleniny a zeleniny bohatej na zeleninové puríny nebola sprevádzaná zvýšeným rizikom vzniku hyperurikémie a dny a konzumácia nízkotučných mliečnych výrobkov viedla k zníženiu tohto rizika. Ďalším rizikovým faktorom je konzumácia sladkých nápojov, nie však diétnych, pretože ľudia, ktorí konzumujú veľa fruktózy, zdvojnásobili riziko symptomatickej hyperurikémie v porovnaní s tými, ktorí konzumujú minimálne množstvo.

Spotreba kávy bola spojená s poklesom kyseliny močovej v krvi. Konštantná fyzická aktivita znižuje riziko hyperurikémie a dny. Alkohol na druhej strane zvýši riziko hyperurikémie a dny. Ukázalo sa, že pivo a liehoviny zvyšujú riziko hyperurikémie/dny v porovnaní s pitím vína, ktoré má neutrálny účinok.

Podávanie liekov

Tiazidové a kľučkové diuretiká hrajú dôležitú úlohu pri vzniku dny, najmä u starších ľudí a žien.
Aspirín má bimodálny účinok, tj. V malých dávkach inhibuje vylučovanie kyseliny močovej v moči, zatiaľ čo vysoké dávky zvyšujú hladinu kyseliny močovej.

História [1]

U pacientov s hyperurikémiou je v anamnéze potrebné zistiť stav pacienta, či už je symptomatický alebo asymptomatický, a identifikovať etiologické faktory a komorbidné stavy.

Príznaky sa zvyčajne vyskytujú pri dne a nefrolitiáze, a to nasledovne:

U dny sa zvyčajne vyskytuje akútna monoartritída, najmä s lokalizáciou na úrovni haluxov a menej často na úrovni tarzálnych kĺbov, kolien atď.;
Kyselina močová nefrolitiáza sa prejavuje hematúriou, bolesťou v boku, respektíve bruchu, slabinách, niekedy spojená s nevoľnosťou a zvracaním.

Klinický obraz [2]

Z klinického hľadiska prechádza hyperurikémia niekoľkými štádiami a klinickými formami:

asymptomatická/latentná hyperurikémia;
akútny záchvat dny;
chronická dna.

Asymptomatická hyperurikémia

Je to najbežnejšia forma, je klinicky tichá, diagnostikovaná náhodne počas laboratórnych vyšetrení, ktoré zahŕňajú dávku kyseliny močovej.

Akútna dnová artritída

Nástup je akútny, zvyčajne nočný a vyznačuje sa silnou bolesťou a zápalom kĺbov: začervenanie, opuch, lokálne teplo; spojené s ďalšími nešpecifickými príznakmi - horúčka, nepokoj, nespavosť, nervozita, u mužov najmä vo veku nad 40 rokov. Artritída je monoartikulárna, najčastejšie metatarsofalangeálna, často postihuje palec (dna), menej často postihuje členok, pätu, koleno, päsť, prst, lakeť. Niekedy nástupu môžu predchádzať mesiace alebo dokonca roky falošných „bodnutí“ alebo „vykĺbení“. Niekedy sa artritída prejaví brutálne s veľmi intenzívnymi zápalovými znakmi. Priaznivými faktormi môžu byť: lokálne traumy, dlhodobá chôdza, nadmerné užívanie alkoholu, zvýšený príjem potravín bohatých na puríny, infekcie, acidóza, dlhodobé hladovanie, parenterálna výživa.

Obdobie stavu

Prirodzený priebeh krízy dny je premenlivý: niekoľko dní v miernej forme, 7-8 dní v strednej forme, niekoľko týždňov v ťažkej forme. Liečba vedie k tomu, že príznaky zmiznú ešte rýchlejšie, takže pokožka zostane kožuchovitá. Vývoj je chronický, s ohniskami a asymptomatickými obdobiami.

Paraklinické vyšetrenia zdôrazňujú:

Zvýšená ESR;
leukocytóza;
identifikácia kryštálov urátu sodného;
zvýšená uratémia.

Diferenciálna diagnostika [2]

Je vyrobený z:

infekčná artritída;
akútna reumatoidná artritída;
traumatická artritída;
celulitída;
burzitída;
zápal šliach;
tromboflebitída;
Reiterov syndróm;
reumatoidná artritída.

Liečba [2]

Terapeutické ciele:

boj proti asymptomatickej hyperurikémii;
remisia akútnej artritídy;
profylaxia nových záchvatov a prevencia chronickej dny.

Hygienicko-diétna liečba

Diétne opatrenia: diéta s nízkym obsahom purínov, bohatý príjem zeleniny a ovocia - na alkalizáciu moču, zvýšený príjem tekutín na zabezpečenie diurézy viac ako 2 000 ml/24 hodín, vylúčenie dlhodobého hladovania, úplný zákaz konzumácie alkoholu.

Farmakologická liečba

V popredí je terapeutický arzenál akútnej artritídy, konkrétne nesteroidné protizápalové lieky, s výnimkou aspirínu, ktorý pôsobí na sekréciu urátov. Ak bolesť pretrváva, liečba trvá 5 - 7 dní alebo dlhšie. Kolchicín je účinný, najmä ak sa podáva na začiatku záchvatu, ale v odporúčaných dávkach má zvyčajne vedľajšie účinky - gastrointestinálne javy, alopécia, hepatitída, depresia miechy a dokonca smrť. Kolchicín nie je dialyzovateľný. Kortikosteroidy sa môžu podať, keď NSAID a kolchicín nedokázali útok zastaviť.

Profylaxia

Rozhodnutie o začatí liečby hypourikemiou je založené na anamnéze akútnej artritídy, úrovni hyperurikémie, hodnotení úlohy ovplyvniteľných faktorov - strava, alkohol, drogy, prítomnosť chumáčov. Prerušované podávanie hypourikemických liekov vedie k výkyvom urikémie, ktoré môžu vyvolať nové záchvaty dny.

Asymptomatická hyperurikémia

Okrem vyššie uvedených stravovacích opatrení sa používajú inhibítory syntézy kyseliny močovej. Na zníženie rizika exacerbácie sa liečba začína malými dávkami, ktoré sa postupne zvyšujú na účinnú dávku. Môže sa použiť aj pri renálnej insuficiencii, keď je kontraindikovaný liek na elimináciu moču, ktorý je potrebné upraviť v závislosti od klírensu kreatinínu.

Alopurinol je indikovaný pri všetkých primárnych a sekundárnych hyperurikémiách. Liečba trvá celý život. Najbežnejšími vedľajšími účinkami sú erytematózna vyrážka, svrbenie, tráviace prejavy a zvýšené hladiny transamináz. Reakcie z precitlivenosti sú závažné, s horúčkou, epidermálnou nekrózou, poruchou funkcie pečene a obličiek, najmä u pacientov s poruchou funkcie obličiek, u ktorých neboli dávky adekvátne upravené.

Lieky, ktoré zvyšujú vylučovanie urátov močom

Tento typ lieku sa používa v progresívnych dávkach, aby sa zabránilo náhlemu vylúčeniu nadmerného množstva urátov v močových cestách, ich zrážaniu a vzniku anúrie. Počas liečby je zabezpečená diuréza najmenej 2 l/24 hodín a alkalický moč. Liečba sa začína po príprave pacienta, niekoľko dní: adekvátnou stravou, liečbou diurézy, alkalizáciou moču.

Prípravky urikázy

Urikáza je enzým, ktorý katalyzuje premenu kyseliny močovej na alantoín, ktorého rozpustnosť je výrazne vyššia.