Poruchy črevnej motility

Poruchy črevnej motility predstavuje abnormálne črevné kontrakcie, ako sú kŕče a črevná paralýza. Poruchy intestinálnej pohyblivosti popisujú rôzne poruchy, pri ktorých črevá stratili schopnosť koordinovať svalovú činnosť v dôsledku endogénnych alebo exogénnych príčin.

Poruchy črevnej motility môžu byť primárne alebo sekundárne a môžu sa klinicky prejaviť rôznymi prejavmi a príznakmi, vrátane brušnej distenzie, zápchy, brušnej koliky, gastroezofageálneho refluxu alebo vracania.

V širšom slova zmysle môže byť akákoľvek zmena prechodu potravy a sekrécie tráviaceho traktu považovaná za poruchu intestinálnej motility.

Chronická črevná pseudo-obštrukcia je klinický syndróm spôsobený neúčinným črevným pohonom a charakterizovaný príznakmi a znakmi črevnej obštrukcie pri absencii lézie oklúzie lúmenu. Tento stav je spôsobený skupinou heterogénnych svalových a miestnych nervových porúch a pri neprítomnosti akejkoľvek mechanickej prekážky spôsobuje intestinálne obštrukčné príznaky. Zvyčajne sa vyskytuje u pacientov s ťažkými komorbidnými stavmi alebo po úraze (dokonca aj chirurgickom).

Primárne poruchy intestinálnej motility alebo tie, ktoré nie sú sekundárne voči novotvarom alebo oslabujúcej patológii, majú dobrú prognózu. Prognóza je nepriaznivá pre pacientov s pseudo-intestinálna obštrukcia, majú vysokú úmrtnosť.

Mechanizmus gastrointestinálnej motility

Koordinované pohyby žalúdka a čriev sú potrebné na trávenie a pohon črevného obsahu pozdĺž tráviaceho traktu. Komplexný model kontrakcií a relaxácie potrebných pre adekvátnu gastrointestinálnu motilitu sa generuje v nervy a svaly v gastrointestinálnej stene. Každý deň a kedykoľvek môže mať na gastrointestinálnu motilitu vplyv niekoľko faktorov (fyzická námaha, emočný stres). Patogenéza porúch intestinálnej motility je pravdepodobne multifaktoriálna, avšak zatiaľ neboli preukázané žiadne biochemické alebo štrukturálne abnormality, s výnimkou niektorých foriem intestinálnej pseudoobštrukcie.

Aj keď je všeobecná štrukturálna organizácia v gastrointestinálnom trakte podobná, každá časť má odlišné motorické aktivity. Svaly tráviaceho traktu majú a vonkajšia inervácia (sympatický a parasympatický) a vnútorne (Auerbach plexus alebo ležiaci plexus). Zhodou okolností počas kŕmenia nastáva neorganizovaná motorická aktivita s peristaltickými a antiperistaltickými komplexmi, čo umožňuje žalúdočné premiešanie potravy. Po tomto zmiešaní potravy zasahuje ďalšia motorická aktivita, pravidelnejšia, napodobňujúca peristaltické vlny (kontrakcie kruhových svalov tenkého čreva), ktoré umožňujú progresiu nestrávenej potravy cez črevá.

Tieto udalosti sa konajú z dôvodu aktivácia oblasti žalúdočného kardiostimulátora, v ktorých vznikajú pomalé vlny s frekvenciou 3 cyklov za minútu. Nachádza sa na spojnici tela a antra žalúdka. Elektrické vlny, nazývané migračné myoelektrické komplexy, určujú frekvenciu svalových kontrakcií v antrálnej a pylorickej oblasti elektromechanickou väzbou. Tieto komplexy regulujú vyprázdňovanie žalúdka a pohybujú distálnym žalúdočným obsahom. Každých 90 minút sa v oblasti žalúdka vyprodukuje niekoľko migračných myoelektrických komplexov, ktoré postupujú distálne do ilea. Vagálna funkcia a uvoľňovanie oxidu dusnatého, vazoaktívne črevné polypeptidy, motilín a živiny z potravy a ďalších enterohormónov tiež ovplyvňujú gastrointestinálnu motilitu.

Príčiny a rizikové faktory

Príčiny, ktoré určujú poruchy intestinálnej motility, sa zdajú byť multifaktoriálne, pričom sa zistí len niekoľko z nich. Degeneratívne choroby spôsobujú pseudo-obštrukciu spolu s ďalšími problémami, avšak u pacientov s pseudo-obštrukciou boli pozorované iba zmeny vo svalovej a nervovej sústave. viacnásobný lieky Často používané (antidepresíva, diuretiká, laxatíva) alebo so špecifickými indikáciami (soli lítia, vinka alkaloidy a iné chemoterapeutické látky) môžu interferovať s intestinálnou motilitou. Tieto môžu určiť syndróm narkotického čreva, sa zvyčajne vyskytujú u pacientov, ktorí užívajú opioidy na chronickú bolesť.

Endokrinné poruchy (myxedém) môže tiež spôsobiť pseudo-obštrukciu. Syndróm dráždivého čreva, najbežnejšie diagnostikovaný stav, sa po desaťročia považuje za ochorenie hrubého čreva, ale výskum gastrointestinálnej motility ukázal, že abnormality motility sa skutočne vyskytujú v tenkom čreve.

Syndróm dráždivého čreva

Fekálna inkontinencia

Starnutie, mŕtvica, Parkinsonova choroba, poranenia miechy, análne a rektálne trhliny počas pôrodu, cukrovka, chirurgické komplikácie a neuromuskulárne poruchy (myasthenia gravis) môžu spôsobiť fekálnu inkontinenciu.

Po požití určitých potravín sa môže niekedy vyskytnúť fekálna inkontinencia. Cukry, nerozpustná vláknina a obilniny (okrem ryže) sú v črevách fragmentované a tvoria premenlivé množstvo plynov, ktoré je potrebné vylúčiť. Väčšina ľudí má nedostatok laktázy a nedokáže stráviť laktózu, cukor bežný v mnohých potravinách (mlieko, koláče). Ľudia s nedostatkom laktózy môžu po požití laktózy pocítiť nekontrolovateľnú tekutú hnačku.

zápcha

Genetické faktory

V štúdii, ktorá skúmala súvislosť medzi mitochondriálnymi abnormalitami a poruchami motility čreva, vedci dokázali tento genetický etiologický vzťah.

príznaky a symptómy

Epidemiologické správy ukazujú, že približne 30 - 45% svetovej populácie má poruchy črevnej motility. Ak sú idiopatické a nesúvisia s novotvarmi alebo systémovými chorobami, chorobnosť je minimálna a úmrtnosť na komplikácie je nízka. Komplikácie sa zvyčajne vyskytujú u ľudí s pseudo-intestinálnou obštrukciou. Môžu byť ovplyvnené ľudia v akejkoľvek vekovej skupine. Napríklad syndróm dráždivého čreva sa vyskytuje častejšie u ľudí vo veku 20 až 40 rokov, zatiaľ čo pseudo-intestinálna obštrukcia sa môže vyskytnúť u novorodencov alebo starších ľudí. Väčšina pacientov sú ženy. Primárne poruchy motility čreva sú bežnejšie u belochov a považujú sa za súvisiace s diétou.

Klinický obraz pacientov s poruchami intestinálnej motility je rôzna, od jednoduchej nevoľnosti a zažívacích ťažkostí až po silné bolesti brucha, zvracanie, hnačky, nechutenstvo, chudnutie a ďalšie príznaky. Počas tehotenstva sa abnormality motility môžu zhoršiť v dôsledku stlačenia maternice na črevných slučkách.

Získava sa od pacienta a úplná anamnéza obsahuje:

brušné ťažkosti, kŕče, nevoľnosť alebo zvracanie, bolesť, nadmerné plynatosť a pocit konečníka
frekvencia, množstvo a čas bežnej defekácie a všetky posledné zmeny
množstvo, konzistencia a farba pacientovej poslednej stolice
druh stravy, podávanie preháňadiel alebo klystírov a lieky.

Chronická pseudo-intestinálna obštrukcia

Pacienti s chronickou črevnou pseudo-obštrukciou všeobecne hlásia brušnú distenziu, bolesť, závrat, únavu, nevoľnosť a zvracanie, ktoré trvajú niekoľko dní alebo mesiacov pred diagnostikovaním stavu. Jeden typ bolesti priamo súvisí s črevnou distenziou a ak sa distenzia zmenší, dočasne sa upraví alebo zmizne. Druhý typ je pravdepodobne sekundárny pri kŕčoch hladkého svalstva alebo viscerálnej hyperalgézii a je nezávislý od črevnej distenzie. Črevná distenzia sa líši od minima po ekvivalent 9 mesiacov tehotenstva, v závislosti od povahy a patológie. Môžu byť prítomné zvuky zo vzduchu. Bolesť a distenzia môžu byť kontinuálne alebo môžu byť prerušené obdobiami klinického zlepšenia. Zvracanie pozostáva z jedla požitého 12 hodín alebo viac predtým a môže byť fekálne.

U pacientov s prevažujúcim postihnutím tenkého čreva sa často vyvíja bakteriálna nadmerná kolonizácia a syndróm stagnujúcej slučky, ktoré môžu viesť k steatorea a hnačkám. Prevažujúci stav hrubého čreva spôsobuje zápchu, magacolon alebo oboje. U pacientov s oboma typmi poškodenia sa môžu pravidelne vyskytovať hnačky a zápcha, v závislosti od závažnosti steatorea a relatívneho postihnutia každého orgánu. Mnoho pacientov má poškodenie pažeráka, ktoré môže byť asymptomatické alebo spôsobiť dysfágiu, retrosternálnu bolesť, regurgitáciu, reflux a pálenie záhy. Viscerálne neuropatie sa môžu prejaviť ako príznaky podobné achalázii alebo difúznym kŕčom pažeráka.

Poškodenie žalúdka spôsobuje gastroparézu. Distenzia a bolesť brucha spôsobená akoukoľvek kombináciou poškodenia žalúdka, tenkého čreva a hrubého čreva vedie k zníženiu príjmu potravy, úbytku hmotnosti a podvýžive, najmä v kombinácii s malabsorpciou. Pacienti s obmedzeným poškodením hrubého čreva a distálnej časti tenkého čreva môžu mať relatívne normálnu hmotnosť, pretože proximálna časť tenkého čreva, ktorá nie je ovplyvnená, umožňuje normálnu absorpciu. Pacienti môžu mať v anamnéze chudnutie alebo anamnézu brušnej chirurgie bez akýchkoľvek obštrukčných lézií alebo môžu mať tento stav postihnutých ďalších členov rodiny.

Syndróm dráždivého čreva

Fekálna inkontinencia

Zápcha a fekálna inkontinencia

Zápcha môže byť tiež život ohrozujúcim stavom. Títo pacienti hlásia nepríjemné pocity v bruchu, kŕče, bolesť, pocit plnosti konečníka alebo menej často nevoľnosť a zvracanie. Minimálne 3 stolice týždenne a nie viac ako 3 denne sa považujú za bežné vyprázdňovanie. Akékoľvek zníženie frekvencie defekácie sa dá považovať za zápchu. U týchto pacientov je prítomná brušná kolika.

komplikácie

Komplikácie porúch motility čreva sa veľmi líšia v závislosti od konkrétneho typu zvažovanej poruchy. Pseudo-intestinálna obštrukcia je často spojená s vysokou úmrtnosťou (15-30%), vo väčšine prípadov môže mať neskorá diagnóza zápchy vážnu komplikáciu a dopad. Ak to nie je včas rozpoznané, pacient môže zomrieť. Nárazom je zhromažďovanie suchých a tvrdých výkalov v konečníku alebo hrubom čreve. Príznaky nárazu môžu byť podobné ako príznaky zápchy alebo nemusia súvisieť s gastrointestinálnym systémom.

Ak dôjde k brušnej distenzii, sú pohyby bránice narušené, čo spôsobuje nedostatočné vetranie so sekundárnou hypoxiou a dysfunkciou ľavej komory. Hypoxia môže navyše vyvolať angínu alebo tachykardiu. Ak dôjde k vazovagálnej reakcii, môže mať pacient hypotenziu. U postihnutých pacientov sa môže vyskytnúť zvracanie, hnačky a dehydratácia. Môžu sa prejavovať v zmätenom a dezorientovanom stave, s tachykardiou, horúčkou a zmeneným krvným tlakom. Syndróm dráždivého čreva nie je zvyčajne spojený s komplikáciami. Fekálna inkontinencia môže u postihnutých pacientov spôsobiť psychologické problémy.

Diagnostické

Laboratórne štúdie

Rutinné štúdie nie sú veľmi užitočné na diagnostiku porúch primárnej intestinálnej motility, s výnimkou pseudo-obštrukčných záchvatov
môžu pomôcť diagnostikovať poruchy motility spôsobené novotvarmi alebo dráždivým črevom
kompletný krvný obraz je zvyčajne abnormálny u pacientov s črevnými novotvarmi (vykazuje anémiu) a u pacientov s podráždeným črevom (častá je leukocytóza)
elektroforéza proteínov môže vykazovať zmeny v albumíne a globulíne (najmä alfa-1 gama globulíny)
nerovnováha elektrolytov je častá u pacientov s pseudo-obštrukciou
sérové hladiny trijódtyronínu, tyroxínu a glukózy sú u týchto pacientov zmenené
U ľudí s malabsorpciou sú hladiny vitamínu B12 nízke
hladiny transamináz sa môžu zmeniť u pacientov s metastázami v pečeni
vzorka stolice by sa mala poslať na analýzu, ak sa navrhuje diagnóza steatorea bakteriálnou nadmernou kolonizáciou tenkého čreva
nádorové markery možno študovať u pacientov s rakovinou tráviaceho systému, najužitočnejšie sú CA 19-9, CA 125 a karcinoembryonálny antigén
karcinoembryonálny antigén je nešpecifický, ale užitočný pri dlhodobom monitorovaní pacienta
alfa-fetoproteín pomáha zistiť poškodenie pečene prostredníctvom metastáz
analýza moču nie je užitočná pri stanovení diagnózy poruchy intestinálnej motility.

Zobrazovacie štúdie

Liečba

Pretože rôzne lieky môžu viesť k poruchám motility čreva, bude sa im pokiaľ možno vyhýbať, a tak dôjde k vyriešeniu stavu. U niektorých pacientov môže byť užitočná farmakoterapia. Preprandiálna žalúdočná arytmia môže mať vplyv na vyprázdňovanie žalúdka a prispievať k nedostatočnej absorpcii liekov z tenkého čreva a kolísaniu účinnosti liečby.

Chirurgický zákrok sa nevykonáva na liečbu pacientov s primárnymi poruchami motility čreva, s výnimkou idiopatickej zápchy, ktorá nereaguje na lekárske terapie a na liečbu pseudo-obštrukcie. Chirurgický zákrok u týchto pacientov je vždy paliatívny. Na intervenciu budú indikovaní iba pacienti, ktorí sú bez príznakov alebo ktorých nutričný stav je ovplyvnený.

Pacientom s poruchami črevnej motility je potrebné odporučiť, aby sa prispôsobili svojmu stavu a vyhýbali sa situáciám alebo látkam, ktoré zhoršujú ich príznaky.

Farmakologická terapia

Endoskopia, stomia a intestinálna resekcia

U pacientov s akútnou intestinálnou pseudoobštrukciou je vhodná chirurgická dekompresia, ktorá môže problém vyriešiť. Ak je to indikované, pred akýmkoľvek chirurgickým zákrokom by ste sa mali pokúsiť o endoskopickú dekompresiu. Niektorým pacientom môže prospieť laparoskopia a lýza zrastov. Môžu byť potrebné chirurgické zákroky, ako je jejunostómia pri kŕmení, dekompresívna gastrostómia alebo ileostómia. Transplantácia tenkého čreva je stále v experimentálnych fázach.

U pacientov s chronickou intestinálnou dysmotilitou môže dôjsť k úľave od príznakov po úplnej kolektómii spolu s čiastočnou prokektómiou. Postup je úspešný v 90% prípadov. Tento postup môže byť nevyhnutný u pacientov s megakolónom a ťažkou brušnou distenziou. Avšak aj po tejto liečbe majú niektorí pacienti naďalej príznaky z dôvodu koexistencie poškodenia tenkého čreva. Colektómia môže hnačku ešte zhoršiť. Po akomkoľvek zákroku v oblasti brucha môže byť vylúčenie mechanickej prekážky spôsobenej zrastom ťažké, ak sa pacientove príznaky vrátia. Ak pacient po operácii nie je schopný udržiavať primeranú stravu alebo má napriek liečbe závažné príznaky, môže byť potrebná dlhodobá parenterálna výživa.

Strava a aktivita

Zmeny stravovacích návykov môžu pomôcť pri liečbe týchto porúch. Korekcia príjmu vlákniny je užitočná u pacientov so zápchou alebo s fekálnou inkontinenciou. Vlákniny a voda by mali byť v potravinách bohaté, mali by ste sa vyhnúť fermentačným produktom. Pacienti by mali jesť 6-8 krát denne, vyhýbať sa mastným alebo bezlaktózovým jedlám a tým, ktoré produkujú plyn. Kaša sa dá lepšie tolerovať. Pacienti môžu dostávať doplnky s tekutými receptúrami, vitamínmi a minerálmi (vitamín B12, železo, vápnik, kyselina listová, vitamíny rozpustné vo vode, vitamín A, D, E, K). Mierna fyzická námaha nie je kontraindikovaná.

Zdravý životný štýl predstavuje profylaxia intestinálnej dysmotility. Strava s vysokým obsahom vlákniny, najmä nerozpustnej, nemôže zabrániť rakovine hrubého čreva, ale môže zabrániť zápche a následkom. Pretože nerozpustná vláknina vytvára hromadný účinok v žalúdku, sú navyše užitočné pri regulácii hmotnosti a prevencii chorôb súvisiacich s obezitou (kardiovaskulárne príhody, endokrinné poruchy). Predpis laxatív, diuretík, benzodiazepínov, anticholinergík by mal byť obmedzený. Pretože môžu interferovať s intestinálnou motilitou, mali by sa používať iba u pacientov, ktorí majú z ich účinku obmedzený čas. Každý pacient nad 50 rokov by mal byť naplánovaný na kolonoskopiu, aj keď je bez príznakov.