Okluzívne ochorenie periférnych tepien

Chronické okluzívne arteriálne ochorenia sú najbežnejšie a postihujúce všetky periférne vaskulárne patológie. Niektoré z etiológií chronickej arteriálnej oklúzie sú obliterujúca arterioskleróza, obliterujúca tromboangiitída, primárna arteriálna trombóza, ktoré sú v skutočnosti dôsledkom hyperkoagulability krvi, embólie, ktorá je vždy spojená so srdcovými chorobami alebo aneuryzmami periférnych artérií, traumou alebo ergotizmom.

Z nich, obliteratívna ateroskleróza dolných končatín (AOMI) je zďaleka najbežnejšia. Aj keď sú klinicky a patologicky odlišné, všetky tieto choroby sú podobné v tom, že spôsobujú blokovanie tepien ischémiu vaskularizovaných tkanív. Stupeň ischémie je priamo úmerný rýchlosti vývoja a expanzie oklúzie a nepriamo úmerný rozsahu a rýchlosti vývoja kolaterálnych arteriálnych anastomóz.

Ateroskleróza postihuje asi 10% populácie moderného sveta vo veku nad 65 rokov. Keď sa klaudikácia používa ako indikátor choroby, odhady hovoria, že sú ňou postihnuté 2% populácie vo veku 40-60 rokov a 6% osôb starších ako 70 rokov.

Najobávanejším dôsledkom je nebezpečná ischémia dolnej končatiny, ktorá vedie k amputácii. Štúdie však ukazujú, že amputácia je neobvyklá. Amputácia končatiny vo veľkej miere závisí od počtu a závažnosti kardiovaskulárnych rizikových faktorov.

Liečba je lekárska, chirurgický zákrok je vyhradený pre závažné prípady. Cieľom liečby je zastaviť progresiu okluzívneho ochorenia periférnych artérií. Pacient bude musieť zmeniť svoj životný štýl: prestať fajčiť a športovať. Dôležitá je kontrola glykémie pri cukrovke, kontrola lipidov u obéznych a hypertenzie.

Pre pacientov, u ktorých zlyhajú cviky a lekárska terapia alebo ktorí majú invalidizujúcu klaudikáciu, sú ďalším krokom možnosti chirurgickej liečby. Chirurgické terapie zahŕňajú otvorený bypass alebo endovaskulárnu terapiu (stenty, balóniky, aterektómia).

Zatiaľ čo v posledných dvoch desaťročiach dominovala medzi terapeutickými možnosťami otvorená chirurgia, endovaskulárna liečba periférneho okluzívneho arteriálneho ochorenia sa exponenciálne zvýšila za posledných 15 rokov.

Patofyziologický mechanizmus

Izolované alebo viacnásobné stenózy ovplyvňujú hemodynamiku tkaniva u pacientov s AOMI. Arteriálne stenózy vedú k zmenám v distálnych tlakoch dostupných pre svalové skupiny a prietok krvi.
V pokoji je normálny prietok krvi vo svaloch dolnej končatiny 300 - 400 m/min. Na začiatku námahy sa prietok krvi zvyšuje 10-násobne v dôsledku zvýšeného srdcového výdaja a kompenzačnej vazodilatácie. Keď sa úsilie zastaví, prietok krvi sa za pár minút vráti do normálu.
U pacientov s AOMI je pokojový tok podobný ako u zdravých jedincov. Počas námahy však prietok nemôže stúpať maximálne do svalov kvôli proximálnym arteriálnym stenózam. Keď dopyt po metabolizme svalov prekročí prísun krvi, dôjde ku klaudikácii. Zároveň je potrebné dlhšie obdobie zotavenia, aby sa prietok krvi po ukončení námahy vrátil do normálu.

Príčiny a rizikové faktory

Rizikové faktory pre AOMI

Individuálne rizikové faktory pre AOMI

- všetci pacienti so symptómami naznačujúcimi klaudikáciu alebo ischemickú bolesť v pokoji
- všetkých pacientov starších ako 65 rokov bez ohľadu na rizikové faktory
- všetci pacienti vo veku od 50 do 69 rokov s kardiovaskulárnym rizikovým faktorom
- vek menej ako 50 rokov, s cukrovkou a ďalším faktorom aterosklerózy (fajčenie, dyslipidémia, hypertenzia, hyperhomocystinémia)
- abnormálny pulz dolných končatín
- známe koronárne, karotické alebo renálne aterosklerotické ochorenie
- všetci pacienti s Framinghamským rizikovým skóre 10-20%
- všetci pacienti, ktorí mali angínu pectoris.

príznaky a symptómy

Epidemiológia

História medicíny

Fyzikálne vyšetrenie

Index členkového ramena

Vyhodnoťte klaudikáciu pacienta výpočtom pomeru systolického tlaku k členku a ruke. Normálny pomer je 0,9 - 1,1 a každý pacient s indexom pod 0,9 má stupeň AOMI.

Klasifikácia fontainu pre ischémiu:
Stupeň I: asymptomatický, neúplný uzáver cievy
Fáza II: mierne klaudikácia, bolestivá končatina
Fáza IIA: klaudikácia vo vzdialenosti väčšej ako 200 m
Fáza IIB: klaudikácia vo vzdialenosti pod 200 m
Fáza III: pokojová bolesť, viac nohy
Stupeň IV: nekróza a/alebo gangréna končatiny.

Novšia klasifikácia Rutherford pozostáva z 3 stupňov a 6 kategórií:
Kategória 0: bez príznakov
Kategória 1: mierna klaudikácia
Kategória 2: mierne klaudikácia
Kategória 3: prísne klaudikácie
Kategória 4: bolesť v pokoji
Kategória 5: mierna strata tkaniva, ischemická ulcerácia nepresahujúca prsty na nohách
Kategória 6: veľká strata tkaniva, závažný ischemický vred alebo úprimná gangréna.

Úmrtnosť a chorobnosť

Hlavnou komplikáciou AOMI je ťažká ischémia, ktorá spôsobuje amputáciu. Amputácia končatiny vo veľkej miere závisí od počtu a závažnosti kardiovaskulárnych rizikových faktorov (fajčenie, cukrovka, hypertenzia). Neustále fajčenie je jedným z najčastejšie spojených rizikových faktorov prechodu na AOMI. Ďalšími faktormi sú závažnosť ochorenia pri diagnostikovaní a v niektorých štúdiách prítomnosť cukrovky.
Rovnako ako vo väčšine prípadov vaskulárnych ochorení je prežitie nižšie ako v kontrolných skupinách. K prognóze významne prispieva ochorenie koronárnych artérií s príhodou myokardu. Miera úmrtnosti pacientov s klaudikáciou po 5, 10 a 15 rokoch sledovania je 30%, 50% a 70%.

Diagnostické

Laboratórne štúdie

Zobrazovacie štúdie

angiografia
Zostáva štandardným kritériom v arteriálnom zobrazovaní používanom pri diagnostike AOMI. Test je však vyhradený na plánovanie prevádzky.
NMR-angiografia
Je to užitočné na prezeranie veľkých a malých plavidiel. Aj keď sa pôvodne myslelo, že MRI poskytuje neadekvátne snímky, už to tak nie je. Z dôvodu zlepšenia zobrazovacích schopností možno MRI použiť nielen na diagnostiku, ale aj na pomoc pri plánovaní indikovaného typu intervencie.
CT angiografia
Je to ďalšia zobrazovacia metóda používaná na vizualizáciu arteriálneho ochorenia. Štúdia bohužiaľ vyžaduje veľké množstvo kontrastného média a moderný CT skener na rekonštrukciu obrázkov.
Duplexný ultrazvuk
Je to metóda hodnotenia stavu vaskulárneho ochorenia pacienta. Výhodou je, že je neinvazívny, a nevyžaduje kontrastné médium. Bohužiaľ to veľa závisí od skúseností lekára.