Informovaný pacient. Eozinofilná ezofagitída

1 Informovaný pacient s eozinofilnou ezofagitídou

2 AUTORI: Prof. Dr. Alain Schoepfer Klinika gastroenterológie a hepatológie Fakultná nemocnica Lausanne CHUV 1011 Lausanne, Švajčiarsko Prof. Dr. Stephan Miehlke Gastrointestinal Center Specialist Center Eppendorf Eppendorfer Landstr Hamburg and University Esophagus Center Hamburg University Hospital Eppendorf Martinistrasse Hamburg Prof. Stephen Attwood Durham University Stockton Road Durham DH1 3LE United Kingdom Publisher Fax: 07 61/Dr. Falk Pharma GmbH Všetky práva vyhradené. 5. vydanie 2020

3 Informovaný pacient Eozinofilná ezofagitída (EoE) prof. Dr. Alain Schoepfer prof. Dr. Stephan Miehlke prof. Dr. Stephen Attwood

4 ilustrácie názov, strany 5, 9: von Mende ilustrácie strany 2, 5, 17: Katja Heller obrázky strana 4: chombosan/shutterstock (adaptácia Katja Heller) obrázky strana 7: Gastro Scope 208; Prevod k Prof. Dr. A. Straumann; Obrázok vľavo dole: Transfer od prof. Dr. A. Straumann obrázok strana 10: somersault1824/shutterstock (úprava Mende) obrázky strana 11: Gastro Scope 208; Prevod k Prof. Dr. A. Straumann (úprava Katja Heller) Obrázok strana 20: marina_ua/shutterstock Obrázok strana 23: Dotlač od: Gastroenterology, 147/6, Dellon ES, Liacouras CA. Pokroky v klinickom manažmente eozinofilnej ezofagitídy, 2014, s láskavým dovolením Elsevier.

5 OBSAH VŠEOBECNÉ INFORMÁCIE O EoE 4 TERAPICKÉ ZÁSADY EoE 12 MOŽNOSTI RÔZNEJ TERAPIE 14 LIEKY 14 Inhibítory protónovej pumpy 14 Lokálne aktívny kortizónový prípravok v pažeráku s účinnou látkou budesonid 15 DIETY 17 Aminokyseliny 19 eliminácia z potravy RÔZNE TERAPIE 24 Z dôvodu lepšej čitateľnosti sa nerozlišuje medzi pohlaviami (napr. Pacientom). Zodpovedajúce podmienky platia pre obe pohlavia v zmysle rovnakého zaobchádzania. Skrátená jazyková forma slúži iba z redakčných dôvodov a neobsahuje žiadne hodnotenie.

6 VŠEOBECNÉ INFORMÁCIE O EoE Čo je to eozinofilná ezofagitída? Eozinofilná ezofagitída (anglicky: eozinophilic eophagitis, skrátene EoE) je chronické zápalové ochorenie pažeráka, ktorého pôvod a príčiny ešte nie sú úplne objasnené. Tento zápal (ktorý predstavuje skratka pre ezofagitídu) v pažeráku (pažerák) je charakterizovaný prítomnosťou určitého typu bielych krviniek nazývaných eozinofily vo výstelke pažeráka. Z tohto dôvodu je choroba známa ako eozinofilná ezofagitída. Najčastejšie uvádzanými klinickými príznakmi sú ťažkosti s prehĺtaním (častice potravy môžu uviaznuť v pažeráku) a bolestivé prehĺtanie. Jazyk Hrdlo Pažerák Pečeň Žalúdok pankreasu Obr. 1: Pažerák spája ústnu dutinu so žalúdkom 4

7 Všeobecné informácie o EoE Vonkajšia pozdĺžna svalová vrstva Vrstva vnútorného krúžku Biopsia: Na diagnostiku EoE sa v tomto okamihu zo sliznice často odoberá malá vzorka tkaniva. Sliznicová membrána Obr. 2: Prierez pažerákom Aké sú príčiny EoE? Pažerák je dlhý asi 25 cm a priemer asi 2,5 cm. Spája ústnu dutinu so žalúdkom a je zodpovedný za transport potravy z hrdla do žalúdka. Kvôli tejto funkcii prichádza pažerák do styku so všetkou prijatou potravou. U pacientov s EoE je podozrenie, že určité zložky potravy (takzvané alergény) spôsobujú zápal v pažeráku. Bežnými alergénnymi spúšťačmi EoE sú mlieko živočíšneho pôvodu (50%) pšenica (50%) sója a strukoviny vajcia orechy ryby a morské plody mlieko 5

9 Všeobecné informácie o normálnom zápale EoE: biele usadeniny konstrikcie s typickou tvorbou krúžku Akútne zapálené EoE s červenkastými pozdĺžnymi brázdami Hlboká slza po endoskopickom rozšírení pažeráka (rozšírenie) Blokovanie pažeráka kúskom mäsa (šípka) Obr. 3: Zistenia pri zrkadlení pažeráka . U približne 10% pacientov s EoE vyzerá pažerák normálne napriek prítomnosti mikroskopického zápalu. Rozlišujú sa príznaky akútneho zápalu (biele usadeniny, opuch sliznice, predĺžené pruhy) a príznaky zjazvenia (tvorba krúžkov, pravdepodobne so zúžením priemeru pažeráka). 7.

10 a niekedy sa vyskytuje s veľkým oneskorením po prvom výskyte príznakov, niekedy až o roky neskôr. Okrem toho, najmä u dospievajúcich a dospelých pacientov, možno často pozorovať výrazné stratégie vyhýbania sa: vyhýbanie sa určitým jedlám alebo dokonca návštevy reštaurácií všeobecne. Pacienti často prežúvajú dlho a dávajú si len veľmi malé sústa. Snaží sa obmedziť alebo vyhnúť sa problémom s prehĺtaním tým, že pije veľa a často. Aj keď tieto stratégie vyhýbania sa závažne znižujú kvalitu ich života, mnoho pacientov si často neuvedomuje, že má ochorenie pažeráka, pretože tento stav považujú za normálny. Ak sa EoE nelieči, pažerák sa v priebehu rokov prakticky zúži (zmenšený priemer pažeráka). Typické ťažkosti s prehĺtaním spojené s EoE sú buď výsledkom aktívneho zápalu alebo zúženia pažeráka. Vyskytujú sa hlavne v potravinách s vysokou pevnosťou (pozri obrázok 4). Je však tiež možné, že ste nikdy nemali ťažkosti s prehĺtaním a že choroba sa vyskytla náhle, keď kúsok jedla náhle uviazol v pažeráku. 8.

11 Všeobecné informácie o EoE Obr. 4: Typickými potravinami, ktoré spôsobujú ťažkosti s prehĺtaním, sú suchá ryža, mäso, surová zelenina (napr. Mrkva, jablká) alebo hranolky. Pacienti majú ťažkosti s prehĺtaním kvôli vysokej sile týchto potravín, nie kvôli tomu, že spôsobujú akútne alergie. Ako možno diagnostikovať EoE? Spoľahlivú diagnózu EoE môže stanoviť iba gastroenterológ. Okrem vyššie opísaných symptómov je EoE diagnostikovaná odrazom pažeráka so súčasným odobratím vzoriek tkaniva. Pažerák často vykazuje príznaky akútneho zápalu (pozri obrázok 3), ale iba zvýšený počet eozinofilných zápalových buniek v sliznici pažeráka sa považuje za rozhodujúci nález EoE (pozri obrázky 5 a 6). 9

13 Všeobecné informácie o vzorke tkaniva EoE a b (biopsia) Obr. 6: a) Normálny pažerák, nenašli sa žiadne eozinofilné zápalové bunky. b) Veľa eozinofilných zápalových buniek u pacienta s EoE. Čo sa stane s EoE, ak sa nelieči? Ak sa EoE nelieči, vedie zápal, ktorý pretrváva roky v dôsledku eozinofilných zápalových buniek, k zjazveniu a zúženiu pažeráka (pozri obrázok 6). EoE je chronické ochorenie, na ktoré v súčasnosti neexistuje žiadny liek. Niektoré terapie môžu zmierniť zúženie a zjazvenie pažeráka a zastaviť alebo dokonca čiastočne zvrátiť progresiu ochorenia. Je možné vyhnúť sa komplikáciám, ako je oklúzia pažeráka, a kvalita života pacienta sa výrazne zlepšuje. 11

15 Terapeutické princípy EoE Vyžaduje sa dlhodobá liečba Dnes sa EoE nedá vyliečiť ani liekmi, ani diétou. Ak sa protizápalové terapie zastavia, zápal po niekoľkých mesiacoch zvyčajne opäť vzplanie s následnými príznakmi. Pacient musí byť preto v úzkom kontakte s ošetrujúcim lekárom, dávať pozor na príznaky a pravidelne robiť kontroly. Zápal pažeráka nemusí byť vždy sprevádzaný príznakmi. Je možné, že máte zápal pažeráka bez toho, aby ste si to uvedomovali. Preto by sa mala 6 až 12 týždňov po začiatku liečby vykonať kontroloskopia pažeráka, aby sa skontrolovala úspešnosť liečby. Lieky Doplnky kortizónu Inhibítory protónovej pumpy Dilatácia (rozšírenie pažeráka) Diéta (vyhýbanie sa niektorým potravinám) 13

16 RÔZNE MOŽNOSTI TERAPIE DROGY Inhibítory protónovej pumpy Účinnosť: Menšina pacientov s EoE reaguje na liečbu takzvanými inhibítormi protónovej pumpy. Tieto lieky potláčajú tvorbu žalúdočnej kyseliny a sú okrem iného schválené na liečbu pálenia záhy a žalúdočných vredov, nie sú však schválené pre EoE. Účinok u pacientov s EoE pravdepodobne nie je založený na inhibícii tvorby kyseliny v žalúdku, ale môže predstavovať imunitne sprostredkovaný účinok na stenu pažeráka. Pretože neexistujú žiadne štúdie, v ktorých by bola terapia porovnávaná s zdanlivým liekom (placebom), o jej účinnosti nemožno urobiť nijaké presnejšie tvrdenia. Požitie: Na liečbu špecifickej skupiny pacientov s EoE sa používajú štandardné terapeutické dávky inhibítorov protónovej pumpy (PPI). Vedľajšie účinky: Inhibítory protónovej pumpy sa považujú za relatívne bezpečné. Medzi najčastejšie vedľajšie účinky patrí bolesť hlavy, bolesť brucha, zápcha, hnačka, plynatosť, nevoľnosť/nevoľnosť a benígne polypy na fundu. 14

18 Vedľajšie účinky: Najbežnejším vedľajším účinkom liečby lokálne účinnými kortizónovými prípravkami je zvýšené riziko miernych plesňových infekcií (kandidóza) v ústnej dutine alebo pažeráku. Plesňové nákazy je možné pomerne ľahko liečiť antifungálnym liekom v priebehu niekoľkých dní bez nutnosti prerušenia liečby lokálnymi kortizónovými prípravkami. Trvanie liečby: Počiatočná liečba sa zvyčajne používa počas 6 týždňov a u pacientov, ktorí počas tejto doby adekvátne nereagujú na liečbu, ju možno predĺžiť na 12 týždňov. V závislosti od závažnosti ochorenia a symptómov je možné uskutočňovať dlhodobú terapiu lokálne účinnými kortizónovými prípravkami. Trvanie a dávkovanie je potrebné prekonzultovať s ošetrujúcim lekárom. 16

19 Možnosti liečby DIETA Väčšina pacientov s EoE zaznamenala alergické reakcie v pažeráku na viac ako jednu konkrétnu potravinu. EoE je preto špeciálna forma potravinovej alergie. Ak je možné vylúčiť z jedálnička potraviny, ktoré spôsobujú alergickú reakciu v pažeráku, môžu príznaky a zápaly ustúpiť bez použitia liekov. Najbežnejšími potravinami, ktoré spôsobujú eozinofilný zápal v pažeráku, sú živočíšne mliečne výrobky, pšenica, vajcia, sója/strukoviny, orechy a morské plody (pozri obrázok 7). Preto sú diéty zvyčajne spojené s rozsiahlymi obmedzeniami denného jedálneho lístka a dajú sa úspešne vykonávať iba zriedka po dlhšiu dobu. Mliečne sójové jedlá, ktorým sa počas eliminačnej diéty vyhýbame. Obrázok 7: Bežné potravinové alergény 17

22 Dietológ poskytuje pacientom počas niekoľkých sedení pokyny a rady, ako sa majú vyhnúť jedlám. Diéta sa vykonáva ambulantne. Na zníženie počtu ezofagektómie sa niekedy používa takzvaná postupná eliminačná diéta, pri ktorej sa z jedálnička vyradia najskôr 2 potraviny (väčšinou živočíšne mliečne výrobky a pšenica) a v prípade neodpovedania 4 alebo nakoniec 6 potravín. Pomocou tejto vzostupnej schémy možno odrazy znížiť v priemere o 20%. Endoskop žalúdka pažeráka Obr. 8: Odraz pažeráka 20. Obr

23 Možnosti liečby Obmedzenia: Môže trvať asi rok, kým nebudú identifikované spúšťajúce sa potraviny. Je tiež možné, že pacient potrebuje na identifikáciu vyvolávajúcich alergénov až 8 ezofagektómií. Aj pri empirickej eliminačnej diéte potrebuje každý pacient s EoE niekoľko sedení s dietológom. Pacienti nesmú dlhodobo konzumovať potraviny vyvolávajúce alergie. To môže byť spojené s obmedzeniami kvality života. Trvanie liečby: U pacientov, ktorí sú schopní identifikovať pôvodné potraviny, je potrebné v diéte pokračovať dlhodobo (mesiace až roky). Eliminačná diéta môže v mnohých prípadoch zmierniť príznaky, ale musí sa udržiavať aj dlhšie. 21. deň

26 ZHRNUTIE: CHARAKTERISTIKA RÔZNYCH LIEČENÍ DROGY Inhibítory protónovej pumpy Lokálne účinné prípravky kortizónu v pažeráku Znižuje príznaky Znižuje viditeľný zápal endoskopicky Znižuje viditeľný zápal v mikroskope Znižuje zúženie pažeráka Vedľajšie účinky Obmedzenie kvality života u časti pacienta jedna štúdia až u 85%) pacientov zaznamenala zmiernenie zápalu a zlepšenie symptómov. Legenda: silný účinok alebo veľa vedľajších účinkov mierny účinok alebo mierny počet vedľajších účinkov slabý účinok alebo málo vedľajších účinkov žiadny účinok alebo žiadne vedľajšie účinky 24

27 Zhrnutie DILATÁCIA DIÉTY Výživové roztoky na báze aminokyselín Empirická eliminačná diéta založená na testovaní alergie Empirická eliminačná diéta Dilatácia pažeráka Zriedka sa používa, zvyčajne pomocou sondy žalúdka Pravdepodobnosť asi 30%, že test na alergiu identifikuje vyvolávajúce potraviny. Existuje 70% šanca, že sa mikroskopický zápal zmierni. Na identifikáciu potravy, ktorá spôsobuje problém, je potrebných niekoľko ezoskopií. Žiadna liečba základného zápalu. Bez ďalšej diétnej alebo liekovej terapie sa musí liečba opakovať približne raz ročne. 25

28 DR. FALK PHARMA GmbH Leinenweberstr Freiburg Nemecko JO80 5-5/2020 Rau