Medovo sladký tok

Diabetes mellitus je choroba veľkého a rastúceho významu. Je to jedna z najbežnejších diagnóz v ambulantnej a ústavnej starostlivosti. Výskyt ochorenia v Nemecku, odhadovaný epidemiologickými štúdiami, je dnes päť percent, čo zodpovedá štyrom miliónom ľudí. Dá sa preto predpokladať, že v oblasti mesta Mannheim je postihnutých 15 000 ľudí. Od povojnového obdobia sa počet chorých neustále zvyšoval: každých 15 rokov sa ich počet zdvojnásobil. Ak bude tento trend pokračovať, každý desiaty občan Nemecka bude do roku 2010 diabetikom. Fokko van der Woude z lekárskej kliniky univerzity v Heidelbergu v Mannheime podáva prehľad o chorobe a podáva správy o nových terapeutických prístupoch.

flow

Terapeutické odporúčanie z roku 1550 pred n

Cukrovka sa zvyčajne rozpozná príliš neskoro

Početné štúdie označili chronickú hyperglykémiu za hlavnú príčinu sekundárnych chorôb. Pri HbA1c vyššom ako 7,5 percenta po celé roky sa zvyšuje riziko výskytu a progresie sekundárnych chorôb. Je založený na nasledujúcom mechanizme: Glukóza, jeden z najdôležitejších zdrojov energie v metabolizme, sa môže dostať do buniek tela iba pomocou inzulínu. Nedostatok inzulínu preto vedie k chronickému zaplaveniu buniek glukózou. Ireverzibilná väzba glukózy na zložky buniek (glykozylácia), najmä na bielkovinové telá membrán a enzýmov, spôsobuje poškodenie bunkových funkcií. Je známych mnoho ďalších priamo a nepriamo toxických účinkov glukózy. Poškodenie buniek, napríklad sietnice, nefronu alebo nervu, je nevratné. Je veľmi pravdepodobné, že postihnutí majú genetické dispozície pre vývoj obávaných sekundárnych chorôb.

Ak sa HbA1c počas následných vyšetrení nenachádza v cieľovej oblasti, vykoná sa liečba perorálnymi antidiabetikami. Najdôležitejším predstaviteľom tejto skupiny liekov sú deriváty sulfonylmočoviny, ako je glibenklamid. Je potrebné vziať do úvahy, že asi desať percent pacientov každý rok zlyhá pri znižovaní hladiny cukru v krvi (takzvané sekundárne zlyhanie). Po desiatich rokoch cukrovky epidemiologické štúdie preukázali, že iba veľmi málo pacientov môže byť účinne liečených derivátmi sulfonylmočoviny.

Ak hladina cukru v krvi stále nie je v cieľovom rozmedzí, je indikovaná inzulínová terapia. Každý pacient liečený inzulínom musí absolvovať školenie o metódach sebakontroly glukózy v krvi, technikách injekcie inzulínu, účinnosti potravín v krvi a o spôsoboch správania pri hypoglykémii. Pacienti s cukrovkou typu I (a mladší pacienti s cukrovkou typu II) dostávajú intenzívnejšiu inzulínovú terapiu. Toto je najlepší spôsob, ako napodobniť fyziologickú sekréciu inzulínu. V rámci päťdňového tréningového programu sa pacienti učia a trénujú, ako si môžu nezávisle od seba upravovať normálnu dávku inzulínu pred hlavnými jedlami. Potreba bazálneho inzulínu je pokrytá injekciou oneskoreného inzulínu o 7:00 a 22:00. Pravidelne vysoké hodnoty glukózy v krvi nalačno sa dajú liečiť kontinuálnou subkutánnou infúziou inzulínu (liečba inzulínovou pumpou).

Na liečbu cukrovky sa osvedčila zosilnená inzulínová terapia. Početné štúdie preukázali, že toto je najúspešnejší spôsob prevencie výskytu a progresie sekundárnych chorôb. Pacienti sa navyše môžu zaobísť bez nepríjemného občerstvenia a môžu si dopriať prevažne normálnu stravu. Napríklad už nemusíte zostať bez čokolády, koláča a dokonca ani stolového cukru. Postoj k „intenzívnejšej inzulínovej terapii“ sa preto chápe ako „oslobodenie z diétnej klietky“.

Oslobodenie od diétnej klietky

Kvalita nastavenia sa však nesmie merať iba laboratórnou hodnotou HbA1c. Ďalšie parametre sú vyhýbanie sa akútnym komplikáciám (hypoglykémia a ketoacidóza) a dobrá kvalita života pacienta. Absencia v práci pre chorobu a pobyt v nemocnici by sa nemali vyskytovať častejšie u diabetikov ako u nediabetikov. Zariadenia na liečbu cukrovky musia o týchto parametroch pravidelne informovať v kruhoch kvality. Jedným z takýchto kvalitatívnych kruhov je napríklad pracovná skupina pre štruktúrovanú liečbu cukrovky Nemeckej diabetologickej spoločnosti.

Sekundárne choroby nie sú liečiteľné

Nové terapeutické návrhy z Mannheimu

Tieto priekopnícke výsledky sa v súčasnosti skúmajú v spolupráci s rezidentnými nefrológmi na väčšom kolektíve pacientov s diabetom typu II a nefropatiou alebo retinopatiou. Pretože je potrebné dôsledne vyvíjať nové terapeutické prístupy: V pokusoch na zvieratách mohla terapia heparinoidmi dokonca vyliečiť obávanú nefropatiu!

Ďalšou dôležitou úlohou nefrologického výskumu je hľadanie génu zodpovedného za diabetickú nefropatiu, ktorý by mohol zabrániť nefropatii. V spolupráci s Ústavom pre genetiku človeka na univerzite v Heidelbergu sa naša pracovná skupina vydala hľadať zodpovedný gén. Ako metóda sa používa pozičné klonovanie. Táto metóda vyžaduje nábor mnohých širších rodín s postihnutými členmi. V spolupráci s Istanbulskou univerzitou sa našlo veľa vhodných rodín.

Napriek týmto sľubným terapeutickým prístupom sú v súčasnosti najdôležitejším opatrením na zníženie komplikácií spojených s cukrovkou štruktúrované kontrolné vyšetrenia sietnice, albuminúrie, nervových funkcií, krvného tlaku a krvného obehu, ktoré sa v každodennej starostlivosti o cukrovku takmer nepoužívajú. V starostlivosti o pacientov s cukrovkou sú v celej Európe značné rozdiely. Cieľovými ukazovateľmi kvality starostlivosti sú miera novej slepoty, frekvencia amputácií alebo frekvencia zlyhania obličiek u diabetických pacientov. V oblasti Rýn-Neckar je asi 50 percent pacientov novo prijatých na dialýzu príčinou zlyhania obličiek z dôvodu cukrovky, ktorá je roky zle kontrolovaná. V Holandsku, kde je približne toľko diabetikov ako v Nemecku, má toto základné ochorenie iba 13 percent nových dialyzovaných pacientov. Hlavným dôvodom rozdielneho vývoja je včasná a diferencovaná liečba cukrovky v Holandsku.

V celej Európe je akceptovaná potreba zlepšiť starostlivosť o cukrovku. Výsledkom rôznych iniciatív bolo, že Svetové zdravie a svetové diabetologické organizácie (IDF) zvolali v roku 1989 konferenciu, ktorá mala varovať lekárov, tvorcov zdravotnej politiky a zástupcov organizácií pacientov o nedostatkoch v starostlivosti o cukrovku. Takzvaný „sv. Vincenta “, v ktorom sú presne definované päťročné ciele starostlivosti o cukrovku: Počet nových prípadov zlyhania obličiek súvisiacich s cukrovkou sa má znížiť minimálne o tretinu, rovnako ako počet nových žalúzií a počet amputácií o polovicu. Aby bolo možné tieto ciele dosiahnuť, odporučilo sa zavedenie monitorovacích a riadiacich systémov s využitím moderných informačných technológií. Nemeckí lekári a politici sa tiež zaviazali k svätocentinskej deklarácii.

Optimálna starostlivosť o cukrovku vedie k značným úsporám nákladov, napríklad znížením počtu hospitalizácií. Projekcia nákladov ukazuje rozsah očakávaných úspor: ak sa dosiahnu ciele Deklarácie zo Svätého Vincenta, v meste ako Mannheim by sa mohlo do 40 až 50 rokov zachrániť 1,2 miliárd mariek. Z čisto matematického hľadiska to vedie k priemernému potenciálu úspor 500 bodov na pacienta a štvrťrok za celé obdobie. Krátkodobé úspory sú možné aj prostredníctvom optimálnej štruktúrovanej liečby cukrovky, a to prerušením liečby látkami, ktorých účinnosť nebola preukázaná. Epidemiologické štúdie ukazujú, že by to mohlo v nemeckom systéme zdravotnej starostlivosti ušetriť až jednu miliardu značiek ročne. Pre výdavky v zdravotníctve v Mannheime to znamená krátkodobý potenciál úspor až 3,75 milióna mariek ročne (čo zodpovedá 60 markám na pacienta a štvrťrok).

PREDIKÁT Mannheim

Autor:
Prof. Dr. Fokko J. van der Woude,
Fakulta klinického lekárstva Mannheim na univerzite v Heidelbergu, V. lekárska klinika,
Theodor-Kutzer-Ufer 1-3, 68135 Mannheim,
Telefón (0621) 383 23 40