Chronická pyelonefritída: príčiny, diagnostika a liečba

Súhrnná literatúra chronická pyelonefritída: (Dalla-Palma a Pozzi-Mucelli, 2000).

Definícia chronickej pyelonefritídy

Chronická pyelonefritída je chronická, intermitentná zápalová deštrukcia parenchýmu obličiek (chronická deštruktívna tubulo-intersticiálna nefritída), zvyčajne spôsobená opakujúcimi sa vzostupnými bakteriálnymi infekciami (akútna pyelonefritída). Neexistuje presná definícia chronickej pyelonefritídy.

Epidemiológia chronickej pyelonefritídy

Podiel chronickej pyelonefritídy ako príčiny terminálneho zlyhania obličiek u detí je až 20%, ale trend klesá.

Patológia chronickej pyelonefritídy

Hrbaté, zmenšené obličky so zjazvenými zárezmi.
Kôra a dreň sa rozpadajú v oblasti zjazvených retrakcií. Počiatočné jazvy často vznikajú na obličkových póloch.
Zjazvené, pokrivené obličkové panvičky a kalichový systém.
Infiltráty lymfocytov, fibrózy a atrofické tubuly s hyalínovými odliatkami sa nachádzajú v postihnutých oblastiach ako nešpecifické histologické zmeny.

Etiológia chronickej pyelonefritídy

Opakovaná akútna pyelonefritída:

Opakované záchvaty akútnej pyelonefritídy spôsobujú v detstve jazvy po parenchýme obličiek. Nové jazvy na obličkových parenchýmoch sa objavujú zriedka od 5 rokov, môžu však pokračovať až do puberty. Čím vyššia je frekvencia horúčkovitých infekcií močových ciest u detí, tým sú jazvy výraznejšie. Mechanizmus tvorby jaziev nájdete v časti Akútna pyelonefritída.

Vezikoureterálny reflux:

Pretože vezikoureterálny reflux (VUR) spúšťa opakované infekcie močových ciest, je tiež jedným z hlavných rizikových faktorov chronická pyelonefritída (Refluxná nefropatia). V kolektíve závažnosť chronickej pyelonefritídy koreluje so závažnosťou vezikoureterálneho refluxu “. Refluxná nefropatia je častou príčinou konečného štádia ochorenia obličiek u detí.

V individuálnych prípadoch však závažný vezikoureterálny reflux nevedie k chronickej pyelonefritíde. V pokusoch na zvieratách vedie iba vezikoureterálny reflux s bakteriúriou k jazvovej pyelonefritíde; sterilný reflux nestačí. Toto zistenie bolo potvrdené v klinických štúdiách na ľuďoch a je základom úspešnej profylaxie antibiotikami pri liečbe VUR.

Neurogénna dysfunkcia močového mechúra:

Podobne ako vezikoureterálny reflux vedie neurogénna dysfunkcia močového mechúra k postupnému poškodeniu parenchýmu obličiek prostredníctvom stúpajúcich infekcií a intrarenálneho refluxu. Rozhodujúcimi rizikovými faktormi sú vysoké tlaky detruzora vo fáze skladovania alebo močenia.

Ďalšie rizikové faktory:

Diabetes mellitus, nefrolitiáza, chronická katetrizácia.

Patofyziológia chronickej pyelonefritídy

Spýtajte sa na obličky:

V obličkách Ask Upmark vedú cévne skreslenia z chronickej pyelonefritídy k uvoľňovaniu renínu, sekundárnemu hyperaldosteronizmu a arteriálnej hypertenzii. Arteriálna hypertenzia je ďalším (vaskulárnym) rizikovým faktorom progresívneho poškodenia obličiek.

Zlyhanie obličiek:

Chronická pyelonefritída môže viesť k chronickému zlyhaniu obličiek, ak je bilaterálne a má výrazné zjazvenie.

Klinika chronickej pyelonefritídy

Chronická pyelonefritída je spravidla bez príznakov akútnej infekcie.
Poznámky v anamnéze: Epizódy akútnych infekcií močových ciest v ranom detstve, vezikoureterálny reflux alebo neurogénne poruchy močového mechúra.
Komplikácie: v ďalšom (bilaterálnom) priebehu príznaky pochádzajú z arteriálnej hypertenzie, anémie a urémie.

Diagnóza chronickej pyelonefritídy

Moč: leukocytúria, proteinúria, znížená koncentrácia moču aj po pokuse o smäd.
Laboratórium: Zvýšenie kreatinínu a cystatínu C v závislosti od funkcie obličiek.
Sonografia obličiek: fokálne echogénna tenká kôra. Malé obličky.
Urogram: zhlukovaný, deformovaný kalich s tenkou kôrou, v. a. pri póloch obličiek.
Micturition cystethrogram (MCU): na detekciu alebo vylúčenie vezikoureterálneho refluxu.
Scintigrafia obličiek: statická scintigrafia obličiek DMSA je najcitlivejšou metódou na detekciu zničeného parenchýmu.
Urodynamika: na detekciu alebo vylúčenie neurogénnej dysfunkcie močového mechúra.

Liečba chronickej pyelonefritídy

Základným kameňom liečby chronickej pyelonefritídy je dôsledná antibiotická liečba akútnych infekcií močových ciest a eliminácia/liečba všetkých vyššie uvedených rizikových faktorov (vezikoureterálny reflux, neurogénna dysfunkcia močového mechúra, arteriálna hypertenzia). Možno nízka dávka dlhodobej antibiotiky nitrofurantoínom, trimetoprimom alebo perorálnym cefalosporínom.

Indikáciou nefrektómie je jednostranné postihnutie a nedostatok funkcie obličiek na kontrolu symptómov, ako sú opakujúce sa infekcie močových ciest alebo arteriálna hypertenzia.

literatúry chronická pyelonefritída

Nemecká verzia: chronická pyelonefritída