Poradenstvo v praxi rodinného lekára

Gestačný diabetes nie je v tejto krajine nič neobvyklé. Zistených je 44 prípadov z 1 000 pôrodov. Okrem toho je známe, že asi 1% budúcich matiek má cukrovku pred otehotnením. Aké nebezpečenstvá hrozí matke a dieťaťu v tejto konštelácii a ako môže rodinný lekár poradiť postihnutým pacientom?

tehotenstvo

Podľa každoročne zostavovanej perinatálnej štatistiky [5] bol v roku 2012 zaznamenaný diabetes matky známy pred tehotenstvom u 6 386 zo 652 000 pôrodov (zodpovedá to takmer 1%). Rozlišovanie medzi cukrovkou 1. a 2. typu nebolo možné, ale centrá uvádzajú podiel cukrovky 2. typu 20 - 40%. Gestačný diabetes (GDM) bol prítomný u 4,3% pôrodov. Od roku 2002 sa počet prekonceptuálne známych prípadov cukrovky zdvojnásobil a počet prípadov gestačného cukrovky sa strojnásobil.

Prírastok hmotnosti počas tehotenstva

Podľa odporúčaní Lekárskeho ústavu (IOM) by tehotné ženy nemali v závislosti od svojho prekoncepčného BMI priberať až do narodenia. Pre ženu s BMI> 30 kg/m² je prognózne priaznivá horná hranica hmotnosti 9 kg, pre cukrovku typu 2 do 5 kg. Dve štúdie poskytujú nový pohľad. Írska štúdia zistila nadmerný prírastok hmotnosti u 59% všetkých tehotných diabetických žien, čo bolo spojené s významne zvýšeným rizikom gestačnej hypertenzie a makrozomie pri narodení [4].

Nadmerný prírastok hmotnosti u tehotných žien preto nie je len častý, ale súvisí aj so špecifickými rizikami. Tehotným diabetičkám sa preto odporúča, aby sa doma vážili raz týždenne a svoju váhu zaznamenali do nomogramov. Týmto spôsobom je možné v počiatočnom štádiu rozpoznať a upraviť nadmerné priberanie.

Teratogénne lieky

Anglická retrospektívna prierezová analýza lekárskych záznamov z 22 praktických praktických lekárov u žien vo veku od 14 do 49 rokov mala za cieľ zaznamenať predpisovanie potenciálne teratogénnych liekov neschválených pre tehotenstvo [7]. Výsledky pre ženy s diabetom 2. typu sú uvedené v tabuľke 1.

Podľa toho je predpisovanie potenciálne teratogénnych liekov počas tehotenstva u žien s cukrovkou v reprodukčnej fáze často a iba nedostatočne spojené s nevyhnutnou bezpečnou antikoncepciou. To má nasledujúce dôsledky:

  • Pravidelné hodnotenie potenciálne teratogénnych/fetotoxických liekov (antihypertenzíva/inhibítory CSE).
  • Ak sú tieto lieky správne indikované na zníženie kardiovaskulárneho rizika, mala by sa podporovať bezpečná antikoncepcia.
  • Ak chcete mať deti: Vymeňte blokátory RAS za alfa-metyl-dopu a vysaďte inhibítory CSE.
  • Ak si nie ste istí, obráťte sa na diabetologické stredisko so skúsenosťami so starostlivosťou o diabetické tehotné ženy.

Použitie metformínu mimo označenia

V posledných rokoch gynekológovia čoraz častejšie používajú metformín „mimo označenia“ pre PCOS a nenaplnenú túžbu mať deti, príležitostne aj u obéznych žien, ktoré nechcú mať deti ako „anti-obezitu“ alebo pri diagnostikovaní „inzulínovej rezistencie“. Americká endokrinologická spoločnosť predstavila smernice založené na dôkazoch založené na systéme GRADE [6]. Presná diagnóza PCOS podľa rotterdamských kritérií je potom nevyhnutným predpokladom terapeutických možností.

Stručne povedané, metformín nie je vhodný na primárnu liečbu akné, obezity, nepravidelností cyklu alebo na prevenciu tehotenských komplikácií. Metformín nemá žiadny vplyv na počet potratov, výskyt preeklampsie, predčasného pôrodu alebo gestačného cukrovky. Napriek zlepšeniu miery ovulácie metformín nezvyšuje mieru živonarodených detí. Inzulínová rezistencia - ako je laboratórny nález alebo klinicky podozrenie - nie je choroba sama o sebe a tiež nie je indikáciou pre metformín.

Metformín je klasifikovaný ako liek druhej voľby s obmedzenými účinkami u žien s PCOS. Z toho sa dá vyvodiť, že ženám s obezitou alebo PCOS, ale bez manifestnej cukrovky, by mal byť predpísaný „off label“ metformín, čo sa zjavne zdráha. Ak túžba mať deti nie je splnená, s metformínom by sa nemali spájať žiadne prehnané očakávania a nemali by sa prijímať neprimerané sľuby.

Vitamín D a tehotenstvo

Vitamín D sa už niekoľko rokov teší veľkej publicite („humbuku“) v rôznych lekárskych špecializáciách. To sa nezastavilo ani pri téme „tehotenstva“. Medzitým však existuje viac odborných posudkov ako dostatočne spoľahlivá základňa dôkazov. Zdá sa preto dôležité najskôr rozlišovať medzi čistým doplnkom vitamínu D („je vhodný pre tehotné ženy“) a substitúciou vitamínom D, keď sa preukáže jeho nedostatok („hypovitaminóza D“). Bohužiaľ neexistuje medzinárodne štandardizovaná definícia deficitu vitamínu D v tehotenstve.

V dvojito zaslepenej, randomizovanej a placebom kontrolovanej štúdii so zdravými premenopauzálnymi ženami bolo počas 12 týždňov suplementované 25 µg vitamínu D oproti placebu [8]. Na konci skúmania neboli žiadne rozdiely v metabolizme glukózy alebo v parametroch inzulínovej rezistencie.

Znížené hladiny vitamínu D (300 mg/g) alebo mikroalbuminúria (pomer albumínu a kreatinínu 30 - 299 mg/g) na začiatku tehotenstva.

Prevalencia zjavnej diabetickej nefropatie bola 2,3% u tehotných žien s diabetom 2. typu tak vysoká ako prevalencia cukrovky 1. typu s 2,5%, rovnako ako prevalencia mikroalbuminúrie so 4,5% oproti 3,4%. . Výskyt preeklampsie v oboch skupinách bol pozoruhodne vysoký v prípade zjavnej nefropatie na 40 a 36% a v prípade mikroalbuminúrie na 10 a 20%. Aj napriek priemerne kratšiemu trvaniu cukrovky (0,5 až 13 oproti 10 až 34 rokom) sú mikroalbuminúria a zjavná diabetická nefropatia rovnako časté u cukrovky typu 2 a 1 - z jedného dôvodu - tehotenstvo u cukrovky typu 2. treba brať veľmi vážne. Cukrovka a krvný tlak musia byť primerane kontrolované a musí sa brať do úvahy vysoké riziko preeklampsie.

Spotreba bielkovín a gestačný diabetes

Bielkoviny z dennej stravy sú dôležitým modulátorom metabolizmu glukózy. Málo sa vie o tom, do akej miery bielkoviny v strave ovplyvňujú riziko GDM. Táto prospektívna kohortná štúdia zahŕňala 21 457 samostatných tehotenstiev zo štúdie Nurses ‘Health Study II [2].

Po korekcii na vek, paritu, faktory životného štýlu a BMI ukázalo porovnanie najvyššieho a najnižšieho kvintilu štatisticky významné zvýšené riziko GDM o 150% pri konzumácii živočíšnych bielkovín a o 31% nižšie riziko pri konzumácii rastlinných bielkovín. Nahradenie 5% kalórií zo živočíšnych bielkovín rastlinnými bielkovinami znížilo riziko GDM o 51%.

U hlavných zdrojov bielkovín bolo riziko GDM pre celkový príjem červeného mäsa dvakrát vyššie a riziko konzumácie orechov sa znížilo o 27%. Z toho možno odvodiť nasledujúce odporúčania na podporu zdravia pre ženy v reprodukčnom veku:

  • Obmedzte konzumáciu živočíšnych bielkovín, najmä červeného mäsa
  • Jedzte viac orechov, hydiny, rýb a strukovín.

Diagnostika glukózy v krvi po pôrode

Dnes je GDM klasifikovaný ako diabetes 2. typu. Prvý orálny test glukózovej tolerancie šesť až dvanásť týždňov po pôrode sa odporúča v medzinárodných pokynoch a podľa rizika každé jeden až tri roky. Do troch mesiacov po narodení sa zistí 20 až 30% abnormalít v metabolizme glukózy, z ktorých približne 75% má zníženú glukózovú toleranciu (IGT) a 25% už má manifestný diabetes. Počas ôsmich až desiatich rokov 50% žien po GDM prekoná zjavnú cukrovku. Na druhej strane s IGT môžu intenzívne zmeny životného štýlu zabrániť 50% prejavov cukrovky do troch rokov. Preto je popôrodná následná starostlivosť taká dôležitá.

Konflikt záujmov: Autor vyhlasuje, že za prednášky dostal poplatky od spoločností Berlin-Chemie AG a Novo Nordisk Pharma GmbH.

Publikované v: Praktický lekár, 2014; 36 (11) strany 50-52