Aktuálne problémy týkajúce sa sledovania tehotenstva rodinným lekárom

Prvýkrát zverejnené: 16. februára 2017

Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA

Abstrakt

Pre dobrý priebeh tehotenstva je spolupráca medzi rodinným psychológom a gynekológom iba prvým krokom. Počas trojmesačného trimestra gravidity, v ktorom tehotná žena prežíva rôzne zmeny v metabolizme a tele, sú potrebné paraklinické vyšetrenia a tiež všeobecné klinické vyšetrenia. Dôležitá je intrauterinná diagnostika tehotenstva, skríning chromozomálnych abnormalít, morfologická analýza v druhom trimestri, ako aj laboratórne vyšetrenia a možné interdisciplinárne konzultácie. Pri akejkoľvek zmene svojho klinického stavu sa tehotná žena obráti v prvom rade na rodinného lekára, ktorý ju v prípade potreby pošle k špecialistovi. Cieľom týchto dvoch lekárov je zabezpečiť narodenie zdravého plodu a zachovať fyzický stav matky.

Zhrnutie

Pre dobrý vývoj tehotenstva je spolupráca medzi rodinným lekárom a gynekológom iba prvým krokom. Počas troch trimestrov tehotenstva, v ktorých tehotná žena prechádza rôznymi zmenami metabolizmu a tela, sú potrebné paraklinické vyšetrenia a všeobecné klinické vyšetrenia. Najdôležitejšie sú diagnostika vnútromaternicového tehotenstva, skríning chromozomálnych aberácií, morfologické ultrazvukové vyšetrenie v druhom trimestri, ale aj laboratórne vyšetrenia a možné interdisciplinárne konzultácie. Pri akejkoľvek zmene zdravotného stavu tehotnej ženy sa v prvom rade obráti na rodinného lekára, ktorý v prípade, že to považuje za potrebné, presmeruje pacienta na odbornú konzultáciu. Účelom týchto dvoch zdravotníckych pracovníkov je zabezpečiť narodenie zdravého plodu a zachovať zdravie matky.

Tehotenstvo je fyziologický stav, počas ktorého dochádza k zmenám v tele. Týkajú sa hlavných metabolizmu (sacharidy, lipidy, bielkoviny, hydroelektrolytické látky) a telesných funkcií (srdcové, dýchacie, tráviace, obličkové, endokrinologické atď.). Pre dobrý vývoj tehotenstva, narodenia zdravého plodu s minimálnymi rizikami pre matku musí byť tehotná žena neustále sledovaná rodinným lekárom v spolupráci s gynekológom.

Počas tehotenstva je rodinný lekár zodpovedný hlavne za dohľad nad aspektmi súvisiacimi s celkovým zdravím ženy, hygienou a stravou pre tehotenstvo s normálnym vývojom. Je to tiež točňa, ktorá integruje informácie poskytované špecialitami zapojenými v danom čase do monitorovania rizikovej úlohy.

Priradenia a spôsob sledovania tehotenstva rodinným lekárom sú uvedené v obj. Č. 1982/2008 na úpravu nariadenia č. 12/2004 o prijatí Protokolu o metodike vykonávania prenatálnej a postnatálnej konzultácie, Tehotenského preukazu a prílohy o lekárskom dohľade nad tehotnými a dojčiacimi ženami. Bohužiaľ, táto objednávka sa datuje takmer pred desiatimi rokmi a niektoré z jej ustanovení sú zastarané alebo irelevantné.

Rodinný lekár by mal byť v prvom rade kontaktom s tehotnou ženou a udržiavať s ňou aktívny vzťah počas celého tehotenstva, najmä v súvislosti s predchádzajúcimi záznamami o zdraví ženy. V praxi však nanešťastie väčšinou tehotné ženy chodia priamo k špecialistovi a k rodinnému lekárovi prichádzajú neskoro, aby získali vyšetrenia, kompenzovanú liečbu alebo zdravotnú dovolenku. Táto situácia uprednostňuje úniky, pokiaľ ide o správne a integrované sledovanie tehotenstva, pretože s odborným lekárom, až na výnimky, sú potrebné podmienky na dosiahnutie počítačovej, vzťahovej a komunikačnej kontinuity s tehotnou ženou.

Ďalej pri rodinných symptómoch súvisiacich s tehotenstvom (napr. Nevoľnosť, ospalosť, zápcha atď.), Pri stavoch súvisiacich s mimomaternicovým stavom alebo stavmi, ktoré nesúvisia s tehotenstvom, by mal rodinný lekár kontaktovať tehotnú ženu.

Ako je uvedené v objednávke, pri prvej návšteve bude nasledovať súhrn niekoľkých krokov:

• anamnéza - osobné fyziologické, patologické predchodcovia, súčasný zdravotný stav, existencia rizikových faktorov podľa častí poskytnutých v spise;

• gynekologické vyšetrenie - vykoná ho špecialista;

• potvrdenie tehotenstva je možné, ak si lekár urobí ultrazvuk alebo požiada o dávku beta-hCG;

• odporúčanie paraklinických vyšetrení;

• odporúčania týkajúce sa tehotenskej hygieny;

• vypracovanie plánu monitorovania počas tehotenstva.

Poskytne sa kompletná anamnéza vrátane údajov o osobnej lekárskej a chirurgickej anamnéze a patológii tehotnej ženy, pôrodníckej anamnéze, dedičnej anamnéze, životnom štýle, strave, užívaní alkoholu alebo tabaku a akýchkoľvek použitých liekoch alebo látkach, alergiách na lieky a/alebo jedlo, domov (mestské/vidiecke prostredie), miesto výkonu práce (toxické prostredie).

Stanoví sa dátum poslednej menštruácie, gestačný vek a pravdepodobný dátum pôrodu.

Diagnóza tehotenstva je založená na klinickom a paraklinickom vyšetrení.

Klinické - príznaky a symptómy

a) amenorea (oneskorená menštruácia) - prvý príznak, pre ktorý žena osloví zdravotnícky personál. V závislosti od jeho trvania je možné určiť gestačný vek - metóda je uskutočniteľná, ak má pacientka pravidelné menštruačné cykly. Tiež pravdepodobný dátum pôrodu určuje Nägeleho pravidlo - k prvému dňu poslednej menštruácie sa pripočíta 7 dní a odpočítajú sa 3 mesiace;

b) neurovegetatívne prejavy, nekonštantné - nevoľnosť, zvracanie, zmeny chuti do jedla, plynatosť, polakizúria, únava, ospalosť, podráždenosť;

c) zmeny v prsníkoch - pocit napätia, hyperpigmentácia prsných dvorcov, zväčšenie ich objemu s vydutím dvorca, vzhľad Hallerovej žilovej siete (evidentný najmä v nadvonkajších kvadrantoch), výskyt Montgomeryho hľúz okolo dvorcov;

d) zmeny genitálií - vaginálna a exocervikálna sliznica získava purpurové sfarbenie, cervikálny odlesk sa stáva kompaktným; krčok mäkne, maternica rastie, jej konzistencia sa stáva pastovitou.

a) Močové tehotenské testy - umožňujú detekciu b-hCG v moči imunologickou reakciou. Majú vyššiu citlivosť, ak sa užívajú 5 - 7 dní po predpokladanom dátume menštruácie.

b) Dávkovanie b-hCG v krvi matky. Hormón chorionického gonadotropínu sa začína produkovať šiesty až siedmy deň po oplodnení a po ďalších dvoch dňoch sa objaví v moči. Hladina v sére rýchlo stúpa, zdvojnásobuje sa za 2 - 3 dni a maximum dosahuje v desiatom týždni tehotenstva.

c) Transvaginálny ultrazvuk - umožňuje jednoznačnú diagnostiku tehotenstva. Vizualizácia vnútromaternicového gestačného vaku je možná počnúc 4-5 týždňami amenorey.

Považujeme za dôležité, že ak je v súčasnosti možné zistiť akékoľvek faktory, ktoré zaraďujú tehotenstvo do kategórie vysokého pôrodníckeho rizika (napr. Cukrovka závislá od inzulínu, hypotyreóza, ochorenie obličiek, hypertenzia alebo anamnéza pôrodníckej anamnézy), mala by byť tehotná žena k špecialistovi.

Z paraklinických vyšetrení uvedených v spise počas prvého trimestra tehotenstva sú uvedené hlavne: stanovenie krvnej skupiny a Rh matky aj otca; kompletný krvný obraz, koagulačné testy; obvyklé biochemické vyšetrenia; súhrn moču a kultúry moču; Cytologické vyšetrenie Babeş-Papanicolau, vyšetrenie pošvovej sekrécie, krčné kultúry; sérológia sa testuje na hepatitídu B a C, HIV a syfilis (u oboch rodičov).

Aj keď nie sú uvedené v zozname vyšetrení odporúčaných nariadením 1982/2008, sú potrebné laboratórne testy overujúce sérológiu pre profil Listeria a TORCH (Toxoplasma, Rubella, CMV, Herpes). Ich čo najskoršie vykonanie umožňuje zistiť situácie, v ktorých tehotná žena nie je imunizovaná, a v tehotenstve sa nakazí infekciou s teratogénnym potenciálom.

V závislosti od prítomnosti rizikových faktorov pre sexuálne prenosné infekcie je možné určiť prítomnosť Chlamydií, Ureaplasmy, Mycoplasmy a Neisseria gonorrhoeae. Na vylúčenie poškodenia štítnej žľazy sa odporúča dávkovanie TSH, T3, FT4.

Aj keď sa často vykonáva počas tehotenstva, niekoľko vyšetrení, ktoré sú upravené v dôsledku úpravy matiek a ktorých klasifikácia „mimo bežných hraníc“ vyvoláva stav úzkosti tehotnej ženy a neoprávnenú liečbu, nie je relevantná. Medzi nimi spomenieme ESR, fibrinogén, cholesterol, leukocyty, mierne sa zvýšili fyziologicky. Je tiež potrebné spomenúť, že počas tehotenstva dochádza k fyziologickej hemodilúcii, ktorá je tiež adaptívna a ktorá sa prejaví hodnotami hemoglobínu pod 11 mg, čo sa nedá interpretovať ako anémia. V zásade by na diagnostikovanie anémie mali byť hodnoty Hb nižšie ako 10,5 - 10,8 mg.

Je dôležité všímať si váhu, výšku a index telesnej hmotnosti (BMI). Počas tehotenstva je prírastok hmotnosti tehotnej ženy asi 10 - 12 kg. Avšak absolutizácia „normálnej“ krivky hmotnosti, ako aj neústupné dokončenie grafu výšky maternice, nie sú také, aby poskytli spoľahlivé informácie o normálnom priebehu tehotenstva, čo v prípade takéhoto tehotenstva často vyvoláva zbytočné obavy. povedal nevhodný nárast. Určite značné zvýšenie hmotnosti za krátky čas (niekoľko dní) alebo výrazné náhle zvýšenie objemu brucha môže znamenať buď edém a zadržiavanie vody, alebo inštaláciu hydramniosu.

Bude sa merať krvný tlak, tehotná žena bude pravidelne monitorovať krvný tlak, aby zistila hypertenziu vyvolanú tehotenstvom alebo už existujúcu hypertenziu.

Skríning gestačného diabetu perorálnym testom glukózovej tolerancie sa môže vykonať od prvého trimestra u rizikových tehotných žien: BMI> 27 kg/m 2 pred otehotnením, anamnéza gestačného diabetu u predchádzajúcich tehotenstiev, plod> 4 100 g anamnézy.

Počas prvej prenatálnej návštevy sa stanoví frekvencia následných konzultácií, ktorých cieľom je prehodnotiť zdravie matky a plodu. Monitorovanie zvyčajne zahrnuje konzultáciu každé 4 týždne až do gestačného veku 28 DE týždňov, raz za 2 týždne až 36 týždňov a potom týždenne až do termínu.

Je veľmi dôležité poznamenať, že ak výsledky skríningu v prvom trimestri ukazujú zvýšené riziko chromozomálnych abnormalít, odporúča sa analyzovať karyotyp po vykonaní biopsie alebo amniocentézy chorionického klku, čo je metóda poskytujúca jednoznačnú diagnózu. V žiadnom prípade nebude po abnormálnom dvojitom teste nasledovať trojitý test s nižšou citlivosťou a žiadny abnormálny trojitý test sa nebude „opakovať“ v nádeji, že sa riziko zníži. Toto je najbežnejší zdroj vynechania diagnózy chromozomálnej abnormality.

Na konci druhého trimestra gravidity sa odporúča opakovať paraklinické vyšetrenia ako: hemoleukogram - na zistenie možnej sekundárnej anémie, súhrn moču, vyšetrenie pošvových sekrétov a krčných kultúr, glykémia a orálny glukózový tolerančný test (24. týždeň) -28).

Posledný súbor laboratórnych vyšetrení sa vykonáva v treťom trimestri (36 týždňov) a zahŕňa: hemoleukogram, siderémiu, močovinu, kreatinín, koagulačné testy, pečeňové testy, súhrn kultivácie moču a moču, cervikálne kultúry a vyšetrenie pošvového výtoku a opakujte sérológiu pre hepatitídu B a C, HIV, syfilis.

Správne sledovanie tehotenstva zvyčajne spočíva v vykonaní minimálneho počtu ultrazvukov, ktorých indikáciu určuje odborník, ktorých schéma však musí byť známa rodinnému lekárovi, aby sa zabránilo úniku alebo časovým rozdielom. Sú to:

Ultrazvuk v prvom trimestri - diagnóza a potvrdenie tehotenstva. Ultrazvuková diagnostika tehotenstva sa stanovuje vizualizáciou gestačného vaku ako anechoickej, okrúhlej oblasti obklopenej echogénnym prstencom v hrúbke endometria - intradecidálneho znaku. Najskorší gestačný vak je možné vizualizovať transvaginálnym vyšetrením po 4 týždňoch a 2 dňoch od amenorey.

Ultrazvuk 11-13 týždňov - spojené s biochemickým testom (dávkovanie PAPP a bezplatné b-hCG) na detekciu chromozomálnych abnormalít (dvojitý test). Okrem gestačného veku stanoveného meraním kranio-kaudálnej dĺžky musí zdôrazňovať celý rad ďalších parametrov: meranie nuchálnej translucencie, prítomnosť nosovej kosti, výskyt dopplerovských vĺn v trikuspidálnej chlopni a ductus venosus, vzhľad lebečných, brušných a močových štruktúr. močové cesty, dolné a horné končatiny, prítomnosť dvoch tepien v pupočníku, kontinuita prednej brušnej steny, placenta, dĺžka krčka maternice.

Ultrazvuk po dobu 20-22 týždňov - považovaný za malformačný skríningový ultrazvuk. Často sa mylne nazýva „4D“ kvôli zámene s technikou 3D ultrazvukového vyšetrenia v reálnom čase. Zmätok niekedy vedie až k tomu, že sa ultrazvuk pre trojitý test nazýva „3D“, pretože je nevyhnutne potrebné predchádzať skríningu abnormalít. Spôsob 3D alebo 4D vyšetrenia v skutočnosti nie je rozhodujúci pre kvalitu morfologickej analýzy, ktorá má väčšinou komerčnú alebo afektívnu hodnotu. Počas tohto vyšetrenia sa plne hodnotí anatómia plodu na prípadné malformácie alebo abnormality kompatibilné s chromozomálnymi aberáciami.

Umožňuje tiež určiť gestačný vek a rast plodu na základe merania niektorých parametrov: biparietálny priemer, lebečný obvod, brušný obvod, dĺžka stehennej kosti.

Ultrazvuk sa tiež zameriava na posúdenie množstva a vzhľadu plodovej vody, lokalizácie a vzhľadu placenty, anatómie pupočnej šnúry (žila a dve tepny). Je povinné dokumentovať srdcovú činnosť a aktívne pohyby plodu.

Ultrazvuk z tretieho trimestra - je určený na sledovanie rastu plodu, prehodnocovanie anatómie alebo sledovanie diagnostikovaných abnormalít, hodnotenie stavu plodu.

Biometrické parametre použité na hodnotenie vývoja plodu sú rovnaké ako v druhom trimestri, pričom je potrebné poznamenať, že v poslednom trimestri je hodnotenie hmotnosti plodu zaťažené chybami až do 10 - 15% plus alebo mínus.

Stav plodu sa hodnotí pomocou Dopplerových indexov pulzability a rezistencie v pupočníkových artériách, strednej cerebrálnej artérii a biofyzikálnom profile plodu. Biofyzikálny profil zahŕňa sledovanie niekoľkých parametrov plodu: respiračné pohyby plodu, aktívne pohyby plodu, tonus plodu, reaktivita plodu, objem plodovej vody, za ktoré sa priraďujú 2 body, ak sú v normálnych parametroch. Profil pod 7 zahŕňa ovplyvnenie stavu plodu.

Ďalšou metódou hodnotenia stavu plodu je nestresový test. To zahŕňa zaznamenávanie srdcovej frekvencie plodu pomocou kardiotokografu a zaznamenávanie aktívnych pohybov plodu. Považuje sa za reaktívny a dokazuje „pohodu“ plodu, ak v intervale 20 minút dôjde k najmenej dvom epizódam zrýchlenia srdcovej frekvencie plodu, s minimálnym počtom 15 úderov za minútu a trvaním viac ako 15 sekúnd.

Posúdenie stavu plodu, ako aj vyššie uvedené ultrazvuky sú zodpovednosťou odborníka, rodinný lekár však musí poznať indikácie, potrebu, významnosť výsledkov a programovanie týchto fáz počas tehotenstva. Je to zrejmé najmä v prípade tehotenstiev bez rizika, ktoré vydáva hlavne rodinný lekár.

Účelom monitorovania tehotenstva je zabezpečiť správny vývoj plodu a starostlivosť o matku fyzickú i psychologickú. Je dôležité vytvoriť dôveryhodný vzťah medzi tehotnou ženou a rodinným lekárom, ktorý je často prvým lekárskym rámcom, ktorému je pacient určený, najmä v situáciách, keď je prístup k špecializovaným lekárskym službám obmedzený. Preto je potrebné, aby rodinný lekár správne a koherentne aktualizoval informácie týkajúce sa výnimky z tehotenstva, najmä v súčasnej situácii, keď sú právne predpisy neúplné, zastarané a môžu viesť k sporným situáciám.

MINISTERSTVO VEREJNÉHO ZDRAVIA

za úpravu Objednávky č. 12/2004 o prijatí Protokolu o metodike vykonávania prenatálnej a postnatálnej konzultácie, Tehotenského preukazu a prílohy o lekárskom dohľade nad tehotnou a tehotnou ženou

Minister verejného zdravotníctva,

vzhľadom na ustanovenia vyhlášky č. 574/269/2008 o schválení Technických noriem na implementáciu národných zdravotných programov v roku 2008 s následnými úpravami a doplneniami, viď schvaľovacia správa č. . Agentúry pre národné programy na základe rozhodnutia vlády č. 862/2006, o organizácii a fungovaní Ministerstva zdravotníctva, s následnými úpravami a doplneniami, vydáva súčasnosť

ČLÁNOK I. Príloha 3 k nariadeniu ministra zdravotníctva č. 12/2004 o prijatí Protokolu o metodike vykonávania prenatálnej a postnatálnej konzultácie, Tehotenského preukazu a prílohy o lekárskom dohľade nad tehotnou a tehotnou ženou sa nahrádza prílohou k tomuto nariadeniu.

ČLÁNOK II. Špecializované riaditeľstvá ministerstva verejného zdravotníctva, Národného domu zdravotného poistenia, krajských úradov verejného zdravotníctva, krajských zdravotných poisťovní, Rumunského kolégia lekárov, hygienických zariadení s lôžkami a primárnej starostlivosti, ako aj ďalších útvarov podriadených ministerstvu zdravotníctva Verejnosť bude vykonávať ustanovenia tohto nariadenia.

ČLÁNOK III. Táto vyhláška je uverejnená v Úradnom vestníku Rumunska, časť I.

EUGEN NICOLĂESCU